Mini caso clínico: varón de 49 años con visión borrosa bilateral

Examen físico y evaluación diagnóstica

Agudeza visual sin corrección, ojo derecho sin percepción de luz, ojo izquierdo: 20/400 no mejora. Reflejos pupilares presentes normales, posición primaria de la mirada: ortoposición, ducciones y versiones sin limitaciones normales. Segmento anterior ojo derecho: córnea transparente, pupila midriática arrefléctica.

Diagnóstico más probable: retinopatía diabética

La retinopatía diabética es una complicación microvascular común de la diabetes de tipos 1 y 2, que ocasiona pérdida de visión. Sigue siendo la principal causa de ceguera prevenible en la población laboralmente activa. Existen dos tipos de retinopatía: la forma no proliferativa y la proliferativa. Normalmente, la forma no proliferativa progresa a la variante proliferativa, caracterizada por un crecimiento anormal de nuevos vasos sanguíneos en la retina. Aproximadamente más del 30 % de los pacientes con diabetes presenta algún grado de retinopatía diabética.

El desarrollo de retinopatía diabética se incrementa conforme aumenta el tiempo de evolución de la enfermedad. Después de diez años aproximadamente  hasta un 70 % de los pacientes con diabetes de tipo 2 tiene algún grado de retinopatía. Esta enfermedad implica la presencia de alteraciones microvasculares típicas en la retina de una persona con diabetes (microaneurismas, hemorragias, exudados duros, manchas algodonosas, alteraciones microvasculares, arrosariamiento venoso, neovasos y tejido fibroso), que aparecen como complicación crónica de la enfermedad.

La pérdida de la visión en la retinopatía diabética es el resultado de varios mecanismos:

• La visión central puede estar afectada por la aparición de edema macular debido a un incremento en la permeabilidad vascular o a la falta de perfusión capilar.
• La formación de nuevos vasos sanguíneos en la retinopatía diabética proliferativa y la contracción acompañante del tejido fibrovascular pueden ocasionar un desprendimiento traccional de retina, provocando pérdida de visión grave y a veces irreversible.
• Los nuevos vasos sanguíneos pueden sangrar provocando una hemorragia pretinal o vítrea.

Estos cambios vasculares clínicos evidentes están acompañados de daño a los fotorreceptores retinianos, lo que conduce hacia la pérdida de visión.

Opciones terapéuticas

El edema macular diabético se caracteriza por el incremento de la permeabilidad vascular y la consecuente acumulación de líquido exudativo en la mácula, lo que produce edema macular. Esto tiene como mediador clave al factor de crecimiento endotelial vascular, por lo que se ha sugerido que las inyecciones intravítreas de fármacos inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular serían útiles en el tratamiento del edema macular diabético.

La panfotocoagulación con láser es una técnica que destruye selectivamente la retina hipóxica, lo cual disminuye la demanda de oxígeno, citoquinas y factores de crecimiento (como el factor de crecimiento endotelial vascular), disminuyendo así la neovascularización en personas con retinopatía diabética.

En el Early Treatment for Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) se encontró que la aplicación de láser argón en edema macular reduce la incidencia de pérdida visual moderada del 30 % a 15% en un periodo de tres años.

En el Laser-Ranibizumab-Triamcinolone for DME Study se demostró que la inyección intravítrea del antiangiogénico ranibizumab asociado con el tratamiento con láser focal / de rejilla rápido o diferido logró resultados superiores de agudeza visual y tomografía de coherencia óptica, en comparación con el tratamiento con láser focal / de rejilla solo.

Complicaciones

La retinopatía diabética presenta crecimiento anormal de vasos sanguíneos, lo que implica complicaciones que pueden ocasionar pérdida de visión graves:

• Hemorragia vítrea: cuando estos vasos anormales sangran de forma leve se pueden observar manchas oscuras o de forma grave pueden llenar la cavidad vítrea de sangre, ocasionado pérdida de visión importante.
• Desprendimiento de retina traccional: los vasos sanguíneos anormales estimulan el crecimiento de tejido fibrovascular, que puede desprender la retina en el fondo del ojo.
• Glaucoma neovascular: los vasos sanguíneos pueden crecer de forma anormal en la parte anterior del ojo provocando alteración en la eliminación de humor acuoso, por lo que se eleva la presión intraocular dañando el nervio óptico.
• Ceguera: si las complicaciones de la retinopatía diabética no se tratan de forma adecuada se puede perder de forma definitiva la visión.

Comentario del caso

Se programa al paciente para la realización de una inyección intravítrea de antiangiogénico y panfotocoagulación láser del ojo izquierdo. Se cita a las seis semanas para control. Se encuentra agudeza visual de 20/50 que no mejora con estenopeico, sin hemorragia vítrea, con huellas de láser argón por fuera de arcadas maculares. El paciente refiere mejoría de agudeza visual y mejor control metabólico. Se cita en dos meses para vigilancia.

Datos clave para el médico de atención primaria

Debido a que la retinopatía diabética de forma inicial o leve es asintomática, es prioritaria la realización de una valoración oftalmológica especializada para evaluar en detalle el fondo del ojo y descartar cambios vasculares iniciales desde el momento del diagnóstico de diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2, ya que los pacientes no acuden para valoración médica hasta que disminuye su agudeza visual. La afectación visual va desde un grado leve con pérdida de una línea de visión hasta grave, llegando a la ceguera.

Sintomatología de la retinopatía diabética:

• Visión borrosa.
• Aumento de miodesopsias (moscas flotantes).
• Fluctuación de la visión de borrosa a clara.
• Pérdida de la visión.

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

Ante la sospecha clínica de un cuadro de retinopatía diabética, el oftalmólogo coloca unas gotas para dilatar la pupila y permite a través de una lente especial realizar la exploración de fondo de ojo. Puede realizarse una angiografía de retina con fluoresceína o también una tomografía de coherencia óptica de retina para un análisis más fino de sus capas.

Tratamiento

Control metabólico: dieta, fármacos para controlar la glucosa, control de la presión arterial. Citas con los diferentes especialistas hospitalarios para la evaluación en detalle órganos susceptibles: ojos, riñones y extremidades.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.