Mini caso clínico: varón con sensación de cuerpo extraño y secreción ocular

  • Dr. D. Matthew Shoemaker

  • Maria Baena
  • Noticias de Medscape
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Historia clínica

Varón de 47 años, diagnosticado de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) desde 1995, consulta tras desarrollar una sensación de cuerpo extraño en el ojo derecho. Recibe tratamiento antirretroviral, tiene carga viral indetectable y su recuento de linfocitos CD4+ está en 600 células/mm3 (rango de referencia: 500 a 1.500 células/mm3). Cumple con su tratamiento antirretroviral y no ha olvidado ninguna dosis. Vive con su novio, con el que mantiene relaciones sexuales.

El paciente cuenta que mientras lavaba en el trabajo, comenzó a notar una sensación de cuerpo extraño en su ojo derecho. Intentó aliviarla utilizando trapos de limpieza que encontró en la zona de lavandería. No recuerda haber visto nunca ningún cuerpo extraño en su ojo y tampoco ha sufrido ningún traumatismo reciente en la zona. Acudió inicialmente a un servicio de urgencias y se le realizó una tinción con fluoresceína, que no reveló ningún cuerpo extraño en el ojo derecho. Se le indicó que acudiera a un oftalmólogo.

El examen oftalmológico posterior describió unas pupilas simétricas, redondas y reactivas a la luz bilateralmente y no reveló ninguna turbidez corneal o cuerpo extraño. El líquido de la cámara anterior era claro, sin sedimentos ni sangre; sin embargo, se observó conjuntivitis en el ojo derecho. Dada su exposición a productos químicos de limpieza y lavandería en el trabajo, se le diagnosticó una lesión química corneal. Se le trató con levofloxacino en dosis de 500 mg por vía oral diariamente y solución oftálmica de tobramicina al 0,3 %, dos gotas en el ojo derecho cada cuatro horas.

La inflamación del ojo derecho se desarrolló y progresó hasta un grado en que el ojo se cerró. El paciente también presentaba secreción ocular amarilla y espesa. Su agudeza visual disminuyó hasta que sólo era capaz de percibir luz con el ojo derecho. 

Posteriormente acudió a otro oftalmólogo donde se le diagnosticó una lesión química corneal. Se le trató con una solución oftálmica de moxifloxacino al 0,5 %, una gota en el ojo derecho dos veces al día. Después de haber utilizado la solución oftálmica durante cuatro días, sus síntomas en el ojo derecho mejoraron y dejó de utilizar la solución. Los síntomas reaparecieron y luego empeoraron.

Diez días después de la aparición de sus síntomas oculares, el paciente acudió de nuevo al oftalmólogo para que lo volviera a evaluar: su ojo derecho se había vuelto a hinchar y tenía una secreción espesa y amarilla, seguí percibiendo únicamente luz por su ojo derecho y también se quejaba de un dolor de cabeza ipsilateral que describió como una "migraña". No tenía fiebre ni escalofríos.

El paciente ingresa en el hospital. Se le administra tratamiento con ciprofloxacino 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas, clindamicina  600 mg por vía intravenosa cada ocho horas, tetraciclina 250 mg por vía oral cuatro veces al día, solución oftálmica de tobramicina al 0,3 % y solución oftálmica de vancomicina al 5 %. Se solicitan interconsultas a infecciosas y oftalmología.

Examen físico y evaluación diagnóstica

Afebril y hemodinámicamente estable. Edema y eritema periorbitario en el ojo derecho. La órbita derecha es hipersensible a la palpación; la esclerótica es hemorrágica y edematosa; la córnea está turbia en su totalidad, con una úlcera en la posición de las diez horas y hay una secreción amarilla y espesa. El ojo izquierdo no presenta ninguna anomalía. La dentición está en buen estado. No se observan linfadenopatías preauriculares, cervicales ni supraclaviculares. No se observan erupciones cutáneas.

Se realiza una analítica sanguínea en la que se objetiva una ligera leucocitosis sin otros hallazgos relevantes. 

Se obtienen muestras de la córnea derecha para tinción de Gram y no muestran células polimorfonucleares; no se ven microorganismos. La úlcera corneal derecha ha avanzado al grado en que está a punto de romperse. Se lleva al paciente a la sala de operaciones y se le hace un trasplante urgente de córnea derecha.

Diagnóstico más probable: queratitis bacteriana

La queratitis bacteriana o conjuntivitis suele presentarse como un ojo unilateral, rojo y doloroso, con una secreción mucoide-purulenta asociada. Además, puede estar afectada la agudeza visual. Los pacientes suelen describir una sensación de un cuerpo extraño en el ojo afectado.

La anamnesis dirigida posterior reveló que el paciente había tenido un episodio de uretritis gonocócica aproximadamente un mes antes de la aparición de los síntomas en el ojo derecho. Fue tratado, pero tuvo una recaída y requirió un segundo tratamiento. Se obtuvieron muestras de su pareja y los resultados fueron negativos para gonococo; por tanto, nunca recibió tratamiento. El paciente reveló posteriormente que él y su novio tienen múltiples parejas sexuales.

La conjuntivitis gonocócica se debe a la infección por el diplococo gram negativo Neisseria gonorrhoeae. Las infecciones gonocócicas en los hombres suelen afectar al aparato genitourinario. Sin embargo, las infecciones gonocócicas extragenitales (como faringe y recto) son frecuentes en los hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres. 

La conjuntivitis gonocócica es rara. Es más frecuente en los neonatos, que adquieren la infección durante el parto debido a la inoculación con fluidos cervicales y vaginales infectados. La conjuntivitis gonocócica es excepcionalmente infrecuente en los adultos, en los que se cree que resulta de la autoinoculación, normalmente en varones con uretritis gonocócica asintomática. También puede ser causada por la exposición ocular directa al líquido seminal de una pareja sexual infectada. Aunque suele producirse en el contexto de una infección genitourinaria gonocócica, la conjuntivitis gonocócica puede producirse tras el tratamiento satisfactorio de una infección genitourinaria. También puede ocurrir sin una infección genitourinaria gonocócica concomitante.

Los síntomas son agudos y consisten en enrojecimiento, dolor e hinchazón ocular, disminución de la agudeza visual en el ojo afectado, legañas y drenaje ocular mucopurulento-purulento. El drenaje purulento puede ser abundante en volumen y se reacumula rápidamente después de limpiarlo. Cuando esto ocurre, se considera conjuntivitis gonocócica hiperaguda.

Los síntomas suelen ser unilaterales, pero la conjuntivitis gonocócica puede ser bilateral. La disminución de la agudeza visual se debe a la afectación de la córnea, que puede incluir fusión corneal marginal, infiltrados subepiteliales, infiltrados estromales y edema corneal. Clínicamente, se presenta como queratoconjuntivitis. Puede evolucionar hacia la ulceración corneal y la endoftalmitis y si es lo suficientemente grave, hacia la perforación del globo ocular. La infección gonocócica puede extenderse a la región periorbitaria y ser fácilmente diagnosticada como celulitis preseptal. El periodo de incubación fluctúa entre 3 y 19 días. Los síntomas genitourinarios preceden a los oculares hasta en dos semanas.

El diagnóstico en adultos requiere un alto grado de sospecha clínica y puede realizarse mediante una prueba de amplificación de ácidos nucleicos o un cultivo de la secreción ocular. La prueba de amplificación de ácidos nucleicos es la prueba indicada para el diagnóstico de las infecciones gonocócicas genitourinarias, rectales y faríngeas. Cuando se utiliza en muestras oculares, la prueba de amplificación de ácidos nucleicos tiene sensibilidad del 100 % (7/7), especificidad del 100 % (18/18), valor predictivo positivo del 100 % (7/7) y valor predictivo negativo del 100 % (18/18), aunque cabe señalar que la prueba de amplificación de ácidos nucleicos no ha sido autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos para el diagnóstico de las infecciones gonocócicas oculares. El cultivo debe realizarse en agar Thayer-Martin (agar chocolate con vancomicina, colistina, nistatina y lactato de trimetoprima).

El tratamiento de la conjuntivitis gonocócica consiste en una dosis única de ceftriaxona de 1 g por vía intramuscular. Para los pacientes con afectación de la córnea, el tratamiento debe consistir en ceftriaxona en dosis de 1 g por vía intravenosa diaria hasta la resolución de los síntomas. También debe considerarse el lavado del ojo infectado con solución salina estéril. Si el paciente tiene alergia a la penicilina, el tratamiento debe consistir en dosis únicas de gentamicina de 240 mg por vía intramuscular más azitromicina, 2 g por vía oral. Una alternativa menos conveniente, dadas las crecientes tasas de gonococos resistentes a los fármacos, es una dosis única de ciprofloxacino de 500 mg por vía oral.

Todos los pacientes con conjuntivitis gonocócica deben someterse a pruebas de detección de otras infecciones de transmisión sexual, como clamidia, VIHvirus de inmunodeficiencia humana y sífilis. Además todos los pacientes con infecciones gonocócicas deben informar a sus parejas sexuales para que puedan buscar una valoración diagnóstica y un tratamiento adecuado.

En este paciente, los cultivos postoperatorios en placa de agar chocolate (base de agar GCII con IsoVitaleX [BBL] al 1 % y hemoglobina purificada) revelaron N. gonorrhoeae. Se le trató con ceftriaxona, 1 g diario por vía intravenosa, durante siete días y azitromicina, 1 g por vía oral en una dosis. Se recuperó sin incidencias.

Este contenido fue publicado originalmente en Medscape.com y adaptado para Medscape en español, parte de la Red Profesional.