Mini caso clínico urgencias en pediatría: Mordedura de perro en la cara

Se realiza lavado con solución salina. La paciente tiene la cartilla vacunal al día y no presenta ningún antecedente patológico de interés.

Comentario

Las mordeduras por animales en niños son una causa frecuente de visitas a los servicios de atención primaria y urgencias. La mayoría de las mordeduras de perros ocurre en niños entre 5 y 9 años de edad y es más frecuente en el sexo masculino. Las regiones más comúnmente afectadas por la mordedura de perro en niños menores de 9 años de edad son la cabeza y el cuello, debido a que las cabezas son proporcionalmente más grandes y su estatura más baja; en niños mayores de 10 años, así como en adultos, los brazos y las piernas son los sitios más frecuentes de mordeduras, particularmente la mano derecha.

La anamnesis y exploración física deben estar enfocadas a determinar las circunstancias que rodean la mordedura, su ubicación, el tipo de animal, el momento en el que ha tenido lugar, si el paciente ha tenido fiebre, eritema o inflamación local, calor o drenaje purulento. Si el paciente está estable la herida debe explorarse a fondo después de la anestesia local o regional para determinar el potencial daño a las estructuras subyacentes y la inoculación de cuerpos extraños. 

La exploración neurovascular local y distal deben evaluarse después de la anestesia. Al igual que con todos los traumatismos, la evaluación inicial se debe orientar a garantizar que las vías respiratorias, la respiración y la circulación, estén intactas. Todas las heridas requieren una irrigación extensa y si es necesario se debe actualizar el estado de vacunación del tétanos del paciente. 

Asimismo, se debe proporcionar un tratamiento adecuado del dolor antes de la exploración, irrigación o desbridamiento de las heridas. Las mordeduras de perro complicadas deben estabilizarse y derivarse al servicio de consulta adecuado.

Tratamiento

La profilaxis y la antibioterapia son un tema controvertido, sin embargo, se indican en heridas profundas, lesiones en las que se haya realizado cierre primario, mordeduras en cara, manos y área genital, lesiones próximas a articulaciones, en aquellas con manejo tardío (12 a 24 horas en cara y 6 a 12 horas en brazos o piernas) y en pacientes inmunodeprimidos.

Las infecciones resultantes de mordeduras de todas las especies animales son polimicrobianas, con bacterias aerobias y anaerobias. Comúnmente los perros y los gatos tienen una flora oral de Pasteurella, Staphylococcus y Streptococcus. Las mordeduras de perro en individuos inmunocomprometidos, especialmente en pacientes asplénicos, generan preocupación por la posibilidad de derivar en una sepsis por Capnocytophaga. 

Amoxicilina-clavulánico es el antibiótico de elección para la profilaxis y el tratamiento empírico de los niños que no son alérgicos a la penicilina. En aquellos que sí sean alérgicos, la terapia de segunda línea se realiza con doxiciclina o trimetoprima-sulfametoxazol más metronidazol o clindamicina.

Discusión

La rabia rara vez es una preocupación debido al amplio programa de vacunación en animales domésticos, aunque la vacuna antirrábica se recomienda a todas las personas que se hayan expuesto a un animal con la patología diagnosticada.

De forma general, se pueden tener en cuenta las siguientes consideraciones para aplicación de los biológicos antirrábicos humanos en la persona expuesta:

• Exposición sin riesgo: no hay contacto directo con la saliva del animal o la piel de la persona expuesta está intacta sin lesión.
• Exposición de riesgo leve: comprende dos posibles situaciones: cuando la persona sufrió mordedura en piel erosionada o en herida reciente, y cuando la tiene una mordedura superficial, que incluye epidermis, dermis y tejido subcutáneo, en la región del tronco, específicamente tórax y abdomen o en miembros inferiores (muslo, pierna, pie).
• Exposición de riesgo grave: se considera en los siguientes cinco posibles incidentes:
  • Contacto directo con la saliva de animal rabioso en la mucosa de ojo, nariz, boca, ano o genitales.
  • Mordedura en cabeza, cara, cuello o en miembros superiores.
  • Mordeduras profundas o múltiples (2 o más mordeduras) en cualquier parte del cuerpo.
  • Las mucosas de la persona expuesta entran en contacto con la saliva del animal rabioso confirmado por laboratorio.
  • Paciente inmunodeprimido.

En aquellas con exposición sin riesgo no está indicado aplicar tratamiento biológico antirrábico humano. En las exposiciones de riesgo leve se aplicará únicamente vacuna antirrábica humana en los días 0, 3, 7 y 14 (esquema Essen). En aquellos con exposición de riesgo grave se aplicarán la vacuna antirrábica y la inmunoglobulina calculada a 20 UI/kg de peso. La forma de administración será mediante infiltración de la mitad de la dosis requerida alrededor de la herida, si esta lo permite, y el resto por vía intramuscular profunda en la región glútea. No es necesaria la vacuna si el animal no muestra signos o síntomas de rabia (anorexia, disfagia, comportamiento anormal, parálisis o convulsiones; como precaución, deberá ser monitorizado al menos 10 días).

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.