Mini caso clínico: una inesperada prueba positiva para sífilis

El paciente no refiere antecedentes previos, ni enfermedades crónico-degenerativas. Natural de Michoacán, México, es trabajador de una empresa, niega toxicomanías o tabaquismo, así como haber tenido alguna lesión cutánea en genitales, incluyendo úlceras genitales; nunca se había realizado pruebas serológicas, por lo que desconoce cuándo se pudo haber infectado y niega el antecedente de otra infección de transmisión sexual.

Examen físico y evaluación diagnóstica

Frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto. Presión arterial: 120/85 mm Hg. Saturación de oxígeno: 96 % basal. Temperatura: 36,2 ºC

Se encuentra alerta y orientado. No se observa ninguna lesión cutánea. Auscultación cardiopulmonar y abdomen sin hallazgos patológicos.

Se realiza una analítica sanguínea general, donde no se objetivan alteraciones relevantes en el hemograma y bioquímica básica con perfil hepático, salvo la positividad antes mencionada para la prueba no treponémica VDRL en título 1:16.

Radiografía de tórax sin hallazgos patológicos y prueba de tuberculina negativa.

¿Tiene este paciente diagnóstico de sífilis?

En este caso clínico se presenta un paciente con diagnóstico de infección por VIH al que, dentro del despistaje de otras condiciones intercurrentes obligado por dicho diagnóstico, se le ha detectado positividad en las pruebas no treponémicas, que son aquellas pruebas de detección serológica utilizadas para el cribado de la sífilis, enfermedad de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum.

La sífilis progresa a través de 4 diferentes fases clínicas si no se trata: primaria, latente, secundaria y terciaria.

La fase primaria de la sífilis ocurre entre los 10 y 90 días posteriores a la introducción de la espiroqueta al tener contacto con la piel. Esta lesión en piel se presenta como una pequeña pápula que rápidamente se ulcera para normalmente formar una sola úlcera no dolorosa llamada chancro, con una base limpia y bordes indurados de consistencia firme, usualmente en región genital. Los pacientes suelen ser altamente contagiosos en esta etapa y  es frecuente que al presentarse en regiones "escondidas", como la región genital o anal, y no generar síntomas, pasen desapercibidas. Sin embargo, una prueba de cribado, como la prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL) ya es positiva en este punto de la enfermedad..

La siguiente fase se conoce como sífilis latente y consiste en un periodo asintomático de resolución espontánea de las lesiones y se divide en fase latente temprana (si la primoinfección fue antes de un año) y fase latente tardía (posterior al año o cuando se desconoce el momento del contagio). En este momento tanto las pruebas treponémicas como las no treponémicas son positivas.

Actualmente se sabe que un 25 % de las personas con sífilis latente temprana recae y desarrollará una fase secundaria de sífilis (habitualmente manifestada como una erupción cutánea y/o síntomas sistémicos leves), por lo que un individuo con sífilis latente temprana es considerado infeccioso, ya que se desconoce en qué momento podría tener una recaída y contagiar, por tanto requiere tratamiento. EÉste consiste en una sola dosis de penicilina G (2,4 millones de unidades, vía intramuscular).

Durante la etapa latente tardía se debe buscar evidencia de enfermedad terciaria o afectación ocular por sífilis. Además, y particularmente en pacientes con infección por VIH, se debe descartar la posible infección del sistema nervioso central realizando una punción lumbar. En caso de no encontrar ningún hallazgo compatible con sífilis terciaria se recomienda dar tratamiento de sífilis latente tardía con una dosis semanal de penicilina G (2,4 millones de unidades) una vez por semana durante tres semanas.

Discusión 

En cuanto a este caso clínico, es necesario primero realizar una prueba confirmatoria, es decir, además de la prueba de cribado (VDRL) positiva, efectuar una prueba treponémica (prueba de microscopia de campo oscuro o prueba de anticuerpos con fluorescencia directa), con la finalidad de tener un diagnóstico definitivo e integrar el diagnóstico de sífilis latente. En este caso, como el paciente desconoce cuándo pudo haberse contagiado de sífilis y no tiene una prueba previa, se considera una sífilis latente tardía, que en caso de no tener datos de secundarismo requeriría tratamiento con penicilina G semanalmente durante tres semanas.

Conclusión

Para realizar el diagnóstico de sífilis, una prueba de cribado como la prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL) o las pruebas de reaginas rápidas (RPR) son insuficientes, ya que ambas son pruebas no treponémicas que pueden llegar a dar un resultado falso positivo por otras afecciones médicas, por lo que siempre se sugiere solicitar una prueba treponémica, como la prueba directa de anticuerpos fluorescentes, que suele tener una sensibilidad entre el 73 % y el 100 % y una especificidad del 89 % al 100 %, mientras que una microscopia de campo oscuro tiene sensibilidad del 74 % al 86 % y una especificidad del 85 % al 100 %.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.