Mini caso clínico: Paciente con lupus que ingresa en urgencias por cefalea, fiebre y rigidez de nuca

La paciente no tiene mascotas, vive en la Ciudad de México y es estudiante de posgrado. Tampoco tiene antecedente de alergias, historia de viajes recientes ni refiere contacto con nadie que se encuentre enfermo en este momento dentro de su círculo cercano.

Examen físico y evaluación diagnóstica

Frecuencia cardiaca: 99 latidos por minuto; frecuencia respiratoria: 26 respiraciones por minuto; presión arterial: 130/80 mm Hg; saturación de oxígeno: 93 %; temperatura: 38,2 ºC.

Escala de coma de Glasgow: 10. Únicamente responde a estímulos dolorosos, presenta rigidez de nuca, signos meníngeos negativos.

Pruebas complementarias

En la analítica sanguínea se observa una mínima leucocitosis con neutrofilia y leve elevación de la proteína C reactiva, además de una creatinina sérica de 1,6 mg/dl, con resto de parámetros sin alteraciones relevantes. 

En la radiografía de tórax se objetiva un granuloma calcificado en ápice derecho. Se realiza tomografía de tórax donde se evidencia leve fibrosis apical y se confirma la presencia de un granuloma calcificado en ápice pulmonar derecho, sin otras lesiones.

Se realiza tomografía de cráneo sin aparentes anormalidades, no observando sangrado intracraneal ni lesiones focales.

Dados dichos resultados, se decide realizar una  punción lumbar, donde se objetiva hipoglucorraquia (glucosa en el líquido cefalorraquídeo de 8 mg/dl frente a una glucosa sérica de 135 mg/dl), hiperproteinorraquia con proteínas de 66 g, 44,86 % de leucocitos con un 14 % de neutrófilos, 25 millones/mm3 de eritrocitos, y tinción de Gram en líquido cefalorraquídeo y antígeno de criptococo negativos.

Diagnóstico más probable: tuberculosis meníngea

La tuberculosis meníngea puede ocurrir como la única manifestación de tuberculosis o concurrente con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Es una infección con una mortalidad muy elevada y con morbilidad y secuelas neurológicas significativas, especialmente en sujetos inmunocomprometidos.

La sintomatología más frecuente consiste en signos y síntomas de meningitis, como cefalea, fiebre, dolor de cuello y positividad de los signos meníngeos en etapas avanzadas de la enfermedad. Suele acompañarse también de parálisis de nervios craneales, como III, VI y VII par craneal. Adicionalmente, es importante documentar si hay hallazgos patológicos en la radiografía de tórax, ya que el 50 % de los pacientes con tuberculosis meníngea presenta anormalidades.

En todo paciente con sospecha de meningitis debe realizarse una punción lumbar, en la cual los hallazgos compatibles con tuberculosis meníngea son hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y pleocitosis a expensas de linfocitos. Cuando se sospecha de tuberculosis meníngea se debe ampliar el estudio para obtener una tinción de Ziehl-Neelsen en búsqueda de bacilos ácido-alcohol resistentes. También se podría solicitar una reacción en cadena de la polimerasa en líquido cefalorraquídeo para Mycobacterium tuberculosis.

El tratamiento debe ser iniciado de forma temprana e incluye una fase intensiva con cuatro fármacos (isoniacida, pirazinamida, rifampicina y etambutol), seguido de una fase de mantenimiento de 10 meses con rifampicina e isoniacida, según resistencias. Es importante recordar que durante el tiempo que el paciente se encuentre con isoniacida se debe administrar piridoxina (vitamina B6) para evitar efectos secundarios adicionales. Asimismo, el tratamiento de tuberculosis meníngea debe acompañarse de dexametasona, una parte indispensable del tratamiento, que se administra aproximadamente durante 6-8 semanas.

El retraso en recibir un tratamiento óptimo puede contribuir a una morbimortalidad elevada: cuando esta patología es diagnosticada y tratada de forma oportuna se puede llegar a la curación.

Comentario

En este caso clínico se ilustra una paciente de 23 años, originaria de la Ciudad de México, que se encuentra desde hace varios meses en terapia con inmunosupresores. Es  importante antes de iniciar terapia inmunosupresora en personas que viven en lugares endémicos de tuberculosis realizar un despistaje de infección tuberculosa latente con un derivado proteico purificado de tuberculina o QuantiFERON, de cara a realizar tratamiento previo.

Desconocemos si esta paciente tenía infección latente antes de iniciar corticoides y mofetil micofenolato, sin embargo, en la tomografía de tórax se aprecian un granuloma calcificado y fibrosis apical que pueden ser hallazgos indirectos de tuberculosis latente. Es probable que el diagnóstico de meningitis tuberculosa sea una reactivación por haber recibido inmunosupresores.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.