Mini caso clínico: Mujer embarazada con actividad grave de colitis ulcerosa
- Dra. Ylse Gutiérrez Grobe
- Maria Baena
- Noticias de Medscape
Historia clínica
Mujer de 32 años, gestante, originaria y residente de Puebla, México, con antecedentes de colecistectomía hace 10 años e hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina cada 24 horas desde los 25 años. Está diagnosticada de colitis ulcerosa desde los 24 años, a raíz de un episodio de 3 meses de duración de hematoquecia, diarrea de hasta 8 deposiciones al día, pérdida de peso y fiebre. Durante ese cuadro precisó hospitalización por anemia microcítica hipocrómica con hemoglobina de 6 g/dl, por lo que requirió transfusión de 2 concentrados de hematíes. Durante su hospitalización se realizó colonoscopia con hallazgo de pancolitis con ileítis retrógrada, con actividad endoscópica grave Mayo 3, por lo que requirió manejo con corticoides intravenosos. Dada la escasa respuesta al tratamiento en el tercer día, se inició manejo de rescate con un anticuerpo monoclonal contra el factor de necrosis tumoral alfa (infliximab) con buena respuesta. Ha continuado el tratamiento desde entonces con mesalazina 2 gramos cada 24 horas, infliximab 300 mg cada 8 semanas y azatioprina 125 mg cada 24 horas.
Acude a las Urgencias Obstétricas por presentar cuadro de 4 semanas de evolución con incremento progresivo en el número de deposiciones diarias (hasta 6 al día), con predominio en la madrugada, con moco y sangre abundante. Refiere fatiga, malestar general y pérdida de peso de 3 kg. En la anamnesis dirigida, refiere haber suspendido infliximab y azatioprina desde el inicio del embarazo por miedo a los riesgos para el feto, de forma que únicamente se encuentra en tratamiento con mesalazina 2 g cada 24 horas.
Examen físico y evaluación diagnóstica
Temperatura: 37,2 °C; frecuencia cardiaca: 120 latidos por minuto; frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto; presión arterial: 90/60 mm Hg y saturación de oxígeno: 96 % en aire ambiente. La frecuencia cardiaca fetal es de 145 latidos por minuto.
Palidez de piel y mucosas, con regular estado de hidratación, facies dolorosa, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen globuloso, distendido, doloroso en marco cólico predominantemente en región izquierda, sin datos de irritación peritoneal.
Pruebas complementarias
En la analítica se objetiva anemia con Hb 10 mg/dl y elevación de reactantes de fase aguda, con trombocitosis reactiva, proteína C reactiva de 122 mg/dl y velocidad de sedimentación globular de 50 mm/h.
Diagnóstico: exacerbación aguda grave de colitis ulcerosa
La colitis ulcerosa afecta a población joven durante su primer pico de presentación. El hecho de que tenga un patrón de comportamiento de remisión y recurrencias requiere tratamiento de por vida, incluso durante el embarazo. El cumplimiento terapéutico en la enfermedad intestinal inflamatoria es primordial para mantener a la enfermedad inactiva durante el embarazo.
Actualmente se define como no cumplimiento a la ingesta menor del 80 % de la dosis prescrita de los fármacos para el manejo. Y se ha estimado que alrededor de un 30 a un 45 % de los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria no tienen buen cumplimiento.
Aunque la causa más probable de la reagudización de la enfermedad en esta paciente es por falta de cumplimiento terapéutico, cabe mencionar que en todos los pacientes con colitis ulcerosa aguda grave deben solicitarse pruebas para estratificar la gravedad de la enfermedad a fin de excluir razones infecciosas de la exacerbación. En este caso, se solicitaron los siguientes estudios:
- Glutamato deshidrogenasa: negativa.
- Toxinas A y B de Clostridium difficile: negativas.
- Reacción en cadena de la polimerasa gastrointestinal negativa.
- Rectosigmoidoscopia con toma de biopsias: actividad endoscópica moderada Mayo. 2, biopsias rectales con actividad histológica grave.
- RHP (random hexanucleotide priming) sin datos de citomegalovirus.
Es habitual que durante el embarazo se suspenda el tratamiento de mantenimiento por la preocupación a los efectos de los fármacos, por ello es importante informar a la paciente de la seguridad de estos y la necesidad de continuación de la terapia.
El único fármaco que las recomendaciones internacionales actuales sugieren suspender es el metotrexato al menos 3 meses antes de planear la concepción, con el objetivo de reducir riesgos de teratogenicidad. El resto de las terapias, incluyendo la terapia biológica, como el tratamiento con infliximab en el contexto de esta paciente, se recomienda que no se suspendan durante el embarazo.
Algunas guías recomiendan suspender infliximab entre las semanas 22 y 24, de forma que se reduzca la exposición del feto al fármaco y que así pueda vacunarse antes de los 6 meses, siempre y cuando la paciente se encuentre estable, en observación y no presente actividad de la enfermedad o factores de riesgo para su reactivación.
Debido a la actividad grave que presentaba la paciente, se reinició manejo con infliximab y azatioprina, con respuesta a las 24 horas y disminución progresiva de los niveles de proteína C reactiva (68 mg/dl a las 24 horas, 35 mg/dl a las 72 horas), así como reducción del número de deposiciones diarias hasta un máximo de 3 al día. Se decidió posteriormente continuar el manejo de forma ambulatoria a través del Servicio de Obstetricia de alto riesgo y la Clínica de Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.
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