Mini caso clínico: mujer de 84 años de edad con prurito crónico

En la anamnesis reglada, la mujer comenta que su madre tuvo las mismas manifestaciones en piel con alteración ungueal, pero nunca se le dio un diagnóstico.

Diagnóstico más probable: enfermedad de Darier

La enfermedad de Darier, también conocida como enfermedad de Darier-White, queratosis folicular o disqueratosis folicular, constituye una genodermatosis autosómica dominante poco común, caracterizada por una erupción persistente de pápulas queratósicas de color marrón rojizo dispersas o confluentes en una distribución seborreica, con alteraciones palmo-plantares, ungueal y mucosa.

La enfermedad de Darier es un trastorno raro que afecta a todos los grupos étnicos. La prevalencia estimada oscila entre 1 y 4 por cada 100.000 personas.

Su patogenia se debe a una mutación en el gen ATP2A2 en el cromosoma 12q23–12q24, que codifica la proteína Ca2+ ATPasa tipo 2 que es una bomba de calcio del retículo endoplasmático denominada SERCA2b, ampliamente expresada en la piel. La principal función de SERCA2 es transportar calcio desde el citosol hasta la luz del retículo endoplásmico, su afección causa alteración de la adhesión de célula a célula e inducción de apoptosis.

Se han identificado casi 300 mutaciones familiares y esporádicas en ATP2A2 en pacientes con enfermedad de Darier, principalmente mutaciones sin sentido y mutaciones de cambio de marco. La observación de que los miembros de la familia con mutaciones ATP2A2 idénticas pueden tener diferencias significativas en las manifestaciones clínicas de la enfermedad sugiere que otros genes o factores ambientales afectan la expresión de la enfermedad.

Alrededor del 70 % de los pacientes con enfermedad de Darier presenta sus primeras lesiones en la piel entre los 6 y los 20 años de edad, y alcanza su punto máximo de expresión durante la adolescencia. Los pacientes suelen tener pápulas pruriginosas del color de la piel o marrón rojizo de aspecto queratósico que afectan áreas seborreicas como frente, cuero cabelludo, pliegues nasolabiales, cuello y áreas preesternal e interescapular.

La mayoría de los pacientes también tiene afectación leve de las áreas intertriginosas (ingle, axilas y en mujeres, pliegue submamario) que pueden macerarse y causar dolor. Las manos están involucradas en la mayoría de los pacientes, incluyendo afección ungueal con presencia de eritroniquia, bandas longitudinales blancas, hiperqueratosis subungueal y una muesca en forma de "v" en el margen libre de la uña es un hallazgo patognomónico. Con menos frecuencia estos cambios en las uñas también ocurren en los dedos de los pies.

La mucosa oral también se ve afectada en una gran cantidad de pacientes, presentando pápulas blanquecinas con una depresión central, aproximadamente la mitad de estos casos también presentan lesiones en esófago y mucosa anogenital.

Además de las manifestaciones clásicas, las lesiones faciales de larga evolución pueden desarrollar posteriormente un engrosamiento cutáneo con crestas y surcos en la cara compatible con una facies leonina, como en el caso de nuestra paciente, posiblemente por la larga duración de la enfermedad no tratada.

Diagnóstico histológico

Las características histopatológicas de la enfermedad de Darier incluyen acantólisis y disqueratosis representadas por cuerpos redondos y granos eosinofílicos característicos en la epidermis y el estrato córneo.

Los cuerpos redondos se ubican en la capa de células granulares de la epidermis, caracterizados por un núcleo irregular, excéntrico y, a veces, picnótico, presenta masas basófilas disqueratósicas redondas centrales rodeadas por una zona clara similar a un halo.

Los granos se localizan principalmente en el estrato córneo y consisten en pequeñas células ovales caracterizadas por un citoplasma intensamente eosinofílico compuesto por haces de queratina colapsados y centrados por núcleos alargados, encogidos, en forma de cigarro.

La microscopía electrónica demuestra la pérdida de desmosomas, la ruptura de la unión del filamento intermedio de queratina y la agregación perinuclear de estos filamentos.

Tratamiento y manejo

Aún no existe una cura para la enfermedad de Darier. Los objetivos del tratamiento son la mejora de la apariencia de la piel, el alivio de los síntomas ( irritación, prurito o mal olor) y la prevención o el tratamiento de complicaciones infecciosas.

Varios tratamientos han sido informados en la literatura; sin embargo, proporcionan una eficacia limitada. La aplicación tópica de corticoides o retinoides se considera como tratamiento de primera línea. Los retinoides sistémicos podrían considerarse en casos graves y extensos. El protector solar y los emolientes también son cruciales. Otras modalidades reportadas en la literatura incluyen dermoabrasión, electrocirugía, láseres ablativos, terapia fotodinámica y escisión quirúrgica.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.