Mini caso clínico: mujer de 17 años con pérdida de cabello, dismenorrea, candidiasis bucal y diarrea

La candidiasis oral y las úlceras han sido recurrentes desde la infancia y no están relacionadas con ninguna ingesta de antibióticos o traumatismo. La diarrea también se ha presentado de forma intermitente desde que era pequeña, con 4 a 7 deposiciones acuosas a semisólidas al día, que se acompañan de dolor abdominal de tipo cólico, pero sin sangre ni mucosidad. Las deposiciones no se asocian a la ingesta de trigo o productos de trigo; sin embargo, son más frecuentes con la ingesta de carne.

El dolor abdominal recurrente es más prominente en la parte central del abdomen, es de tipo cólico sin irradiación y no se acompaña de distensión. El vómito ha tenido una frecuencia variable de aproximadamente 3 a 5 episodios al día. Es acuoso, generalmente asociado a las comidas y en ocasiones contiene partículas de alimentos; nunca con sangre. Se queja de mareos, especialmente al levantarse de la posición supina o sentada.

De acuerdo con la paciente, el oscurecimiento de la mucosa oral y de la piel de las palmas de las manos (especialmente en los pliegues de las palmas), los dedos y las articulaciones ha progresado en los últimos 2 años, sin antecedentes de exposición prolongada a la luz solar.

La febrícula de los últimos meses tiende a ser de bajo grado, sobre todo nocturna y se acompaña de sudoración, sin escalofríos. También refiere episodios de letargo, tendencia a la fatiga y palpitaciones con el esfuerzo sin dolor torácico; sin embargo, no cuenta en ningún momento pérdida de conciencia. Comenta hiporexia y ha perdido aproximadamente 5 kg en un periodo de seis meses.

Ha tenido pérdida de cabello, pero no se ha observado vitiligo. También refiere antecedentes de obstrucción nasal, estornudos y goteo posnasal, pero no ha tenido hemoptisis. No tiene antecedentes de inflamación o dolor articular. Tampoco de dolor ocular ni disminución de la visión, pero ha tenido dificultad para realizar sus actividades rutinarias, como ir al baño, debido a los mareos y la debilidad. Por lo general permanece en la cama.

La paciente también refiere dismenorrea. Tiene antecedentes de polimenorragia, pero en el último año ha presentado amenorrea. Se encuentra ansiosa y deprimida. No tiene alergias conocidas, no fuma, no bebe alcohol ni consume drogas ilícitas y actualmente no toma ninguna medicación con regularidad. No está casada, no tiene contactos sexuales y pertenece a una familia de clase media. No tiene antecedentes de transfusiones de sangre. Los antecedentes familiares son relevantes, pues tiene dos hermanos con cuadros clínicos similares desde la primera infancia. Sus padres están vivos y sanos.

Examen físico 

Alerta, delgada, pálida y deshidratada. Frecuencia cardiaca regular a 96 latidos por minuto; frecuencia respiratoria: 14 respiraciones por minuto; temperatura: 36,7 ºC y presión arterial: 75/40 mm Hg; en decúbito supino presenta una presión sistólica de 45 mm Hg con una presión diastólica nula en bipedestación. Pesa 37 kg.

No se observa ictericia. Se observa hiperpigmentación de la piel, sobre todo en pliegues palmares, dedos de las extremidades superiores e inferiores, labios y mucosa oral 

La estomatitis angular es evidente al inspeccionar la cavidad oral, con una lengua lisa y brillante. También se observan manchas blancas compatibles con candidiasis bucal 

No presenta linfadenopatías cervicales y el pulso venoso yugular es normal. No se observan hematomas, petequias ni indicios de hemorragias, nódulos cutáneos o movimientos anormales de las extremidades. No hay edema periférico. La auscultación cardio-torácica es normal. En la exploración abdominal no se detecta hipersensibilidad ni visceromegalias y los ruidos peristálticos son normales.

Pruebas complementarias

• Las pruebas de laboratorio revelan anemia con hemoglobina de 8 g/dl con un volumen corpuscular medio de 68 fl, así como una ferritina sérica disminuida de 10 ng/ml. Los resultados de la función renal y de la función hepática son normales, aunque presenta niveles de potasio sérico en el límite superior de la normalidad.
• Se realiza un electrocardiograma que no revela anomalías.
• El análisis de orina muestra 2+ leucocitos, los cultivos y las pruebas de sensibilidad son normales. 
• Los hemocultivos y las pruebas de sensibilidad se mantienen negativos. 
• La gasometría arterial es normal.
• Las pruebas de anticuerpos son normales a excepción de la medición de cortisol nocturno, que presenta niveles disminuidos, y una adrenocorticotropina con niveles elevados hasta 75,8 pg/ml.
• Una muestra con hisopo de la mucosa oral revela Candida albicans. 
• Las radiografías de tórax, así como la ecografía abdomino-pélvica y un tránsito intestinal con bario.

Diagnóstico más probable: síndrome poliglandular autoinmune de tipo I

El diagnóstico de esta paciente de síndrome poliglandular autoinmune de tipo I se estableció sobre la base de su peculiar cuadro clínico (su historia de úlceras orales, hiperpigmentación, hipotensión ortostática y antecedentes familiares relevantes) y los hallazgos de laboratorio pertinentes de niveles de cortisol disminuidos, nivel de adrenocorticotropina elevado y datos de candidiasis en el hisopado de la mucosa oral.

Los síndromes autoinmunitarios poliglandulares son endocrinopatías inmunitarias raras que se caracterizan por la coexistencia de insuficiencia en al menos dos glándulas endocrinas por mecanismos autoinmunitarios. También se presentan asociaciones con enfermedades inmunitarias no endocrinas. El síndrome poliglandular autoinmune puede clasificarse en tipo y tipo II, que es más común y también se conoce como síndrome de Schmidt. Un tercer tipo (tipo III) ocurre en adultos y no afecta a la corteza suprarrenal, pero incluye dos de las siguientes: deficiencia tiroidea, anemia perniciosa, diabetes de tipo 1A, vitiligo y alopecia.

El síndrome poliglandular autoinmune de tipo I también se conoce con los términos de poliendocrinopatía autoinmunitaria-candidiasis-distrofia electrodérmica, síndrome de Whitaker y síndrome poliendocrino autoinmunitario. Es un trastorno autosómico-recesivo raro que se manifiesta por primera vez en la primera infancia y que da lugar a una autoinmunidad multiorgánica específica de los tejidos, lo que desencadena una disminución del funcionamiento de múltiples glándulas. Los órganos endocrinos como la corteza suprarrenal, los ovarios y las glándulas paratiroideas suelen estar afectados, lo que da por resultado diversos cuadros clínicos, como hipocortisolismo, hipoaldosteronismo, retraso de la pubertad, insuficiencia ovárica prematura e hipoparatiroidismo con hipocalcemia potencialmente mortal. 

El síndrome poliglandular autoinmune de tipo I se define clínicamente como la presentación de al menos dos componentes de la triada clásica de hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal y candidiasis mucocutánea. La infección por virus de inmunodeficiencia humana también debe considerarse en pacientes con candidiasis oral e insuficiencia suprarrenal.

La candidiasis mucocutánea crónica suele aparecer antes que las demás manifestaciones de este síndrome y es la más frecuente de las 3 enfermedades principales del síndrome poliglandular autoinmune de tipo I. Puede aparecer ya en el primer mes de vida o en cualquier momento hasta los 21 años de edad, con una incidencia máxima durante la primera infancia. La candidiasis mucocutánea crónica se presenta en el 73 % al 100 % de las personas con síndrome poliglandular autoinmune de tipo I. El hipoparatiroidismo crónico es la primera enfermedad endocrina que aparece en el curso de la enfermedad, normalmente después de la candidiasis mucocutánea crónica y antes de la enfermedad de Addison y suele aparecer cuando el paciente tiene menos de diez años.

La enfermedad de Addison suele ser la tercera patología en manifestarse, normalmente entre los seis meses y los 41 años de edad, con un pico alrededor de los 13 años, en aproximadamente el 60 % al 100 % de los casos de síndrome poliglandular autoinmunitario-1.

Los pacientes con síndrome poliglandular autoinmune de tipo I suelen tener manifestaciones digestivas, como gastritis autoinmunitaria, hepatitis autoinmunitaria y malabsorción. El hipoesplenismo y la asplenia también son características comunes inexplicables. En muchos casos también se presenta hipoplasia del esmalte dental, queratoconjuntivitis, vitiligo, alopecia, picaduras en las uñas o calcificaciones de la membrana timpánica. La mayoría de los pacientes presentará de 3 a 7 manifestaciones diferentes al principio del curso de la enfermedad, pero pueden aparecer otros componentes a lo largo de la vida.

El cuadro clínico de las enfermedades componentes del síndrome poliglandular autoinmune suele ir precedido de un periodo latente asintomático de meses o años caracterizado por anticuerpos circulantes asociados a la enfermedad. Los autoanticuerpos son marcadores útiles para predecir el desarrollo del síndrome poliglandular autoinmune.

La falta de estos anticuerpos no excluye la enfermedad porque no todos los pacientes lo muestran. Los actuales datos de seguimiento a largo plazo destacan que la detección de estos anticuerpos facilita el diagnóstico temprano de los trastornos endocrinos autoinmunitarios. 

Tras el diagnóstico, los pacientes con síndrome poliglandular autoinmune-1 requieren una estrecha vigilancia. El seguimiento puede ayudar a prevenir la enfermedad asociada al retraso en el diagnóstico de otras enfermedades autoinmunitarias (por ejemplo, enfermedad de Addison e hipoparatiroidismo, que pueden desarrollarse durante la edad adulta), así como el cáncer oral (que puede desarrollarse si la candidiasis no se trata de forma agresiva) y la infección causada por el asplenismo, que está presente en un subgrupo de pacientes.

Tratamiento

En la actualidad el tratamiento de los síndromes autoinmunitarios poliendocrinos se dirige a los trastornos individuales y suele incluir hormonoterapia sustitutiva de por vida para los órganos afectados, así como una estrecha vigilancia del resto de los órganos endocrinos, ya que también pueden verse afectados. El conocimiento de los síndromes permite el tratamiento temprano de los trastornos que los componen.

El tratamiento del hipotiroidismo con tiroxina aumenta la tasa metabólica basal y, por tanto, las necesidades de cortisol del organismo. El tratamiento de estos casos de hipotiroidismo puede precipitar un episodio de crisis addisoniana en un paciente con insuficiencia suprarrenal no diagnosticada en el contexto del síndrome poliglandular autoinmune. La candidiasis mucocutánea crónica suele requerir tratamiento antimicótico de por vida, generalmente tópico. También puede responder a un tratamiento sistémico, como fluconazol o ketoconazol. Los informes de varios estudios húngaros han mostrado una buena respuesta al tratamiento con ciclosporina.

Comentario

La paciente en este caso fue hospitalizada y se le rehidrató de forma adecuada. Se le proporcionó un antimicótico local para la candidiasis y se le administraron hierro y multivitaminas. Se le administraron corticoides orales después de haber recibido inicialmente corticoides intravenosos. Se explicó y se asesoró a la paciente y sus padres sobre la enfermedad, su tratamiento, el seguimiento y los efectos secundarios del tratamiento.

En su primera consulta de seguimiento, diez días después del alta hospitalaria, la paciente había mejorado considerablemente tanto subjetiva como objetivamente. Los signos vitales de la paciente estaban dentro de los límites normales, con un pulso regular de 86 latidos por minuto y una presión arterial de 110-120/70 a 120/80 mm Hg. Los mareos habían mejorado notablemente y ya no se quejaba de dolor abdominal ni de vómitos. Su candidiasis había desaparecido y había aumentado 1 kg de peso en ese tiempo. Su nivel de hemoglobina mejoró hasta 11,70 g/dl.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.