Mini caso clínico: Melena en paciente de 56 años de edad con hipertensión arterial

  • Dra. Ylse Gutiérrez Grobe

  • Maria Baena
  • Noticias de Medscape
El acceso al contenido completo es sólo para profesionales sanitarios registrados. El acceso al contenido completo es sólo para profesionales sanitarios registrados.

Historia clínica

Mujer de 56 años que acude a urgencias por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por dispepsia y dolor de tipo ardor en epigastrio, asociando fatiga, hiporexia, náusea y deposiciones menos consistentes, fétidas, abundantes, de coloración negra en 5 ocasiones en este tiempo de evolución. Niega vómitos en posos de café o hematemesis.

Había sido recientemente diagnosticada de hernia discal lumbar, por lo que había tomado ketorolaco 10 mg cada 12 horas 5 días antes. Refiere antecedente de histerectomía total abierta hace 15 años complicada con hemorragia, por lo que requirió transfusión de un concentrado de hematíes. Además, presenta hipertensión arterial sistémica desde los 35 años, en tratamiento actual con amlodipino (5 mg cada 24 horas) y ácido acetilsalicílico (100 mg). Informa también de la ingesta de alcohol diario (una copa de vino tinto desde los 30 años).

Examen físico y evaluación diagnóstica

Temperatura: 36,5 °C; frecuencia cardiaca: 125 latidos por minuto; frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto: presión arterial de 90/50 mm Hg y saturación de oxígeno: 93 % en aire ambiente.

Palidez mucocutánea y tiempo de llenado capilar aumentado (mayor a 2 segundos), estado regular de hidratación. Auscultación cardiopulmonar anormal, taquicardia, sin soplos audibles. Abdomen con dolor a la palpación en epigastrio y mesogastrio, timpánico, peristalsis aumentada. Tacto rectal con dedil manchado con restos de heces sugerentes de melena.

Se realiza una analítica sanguínea en la que se observa un valor de hemoglobina de 7,8 g/dl, nitrógeno ureico en sangre de 23,2 y albúmina de  4,1. Las pruebas de función hepática y de coagulación, así como el resto de parámetros bioquímicos, no mostraron alteraciones. 

Se realiza una panendoscopia oral a las 12 horas del ingreso de la paciente observando una úlcera Forrest IIC. 

Diagnóstico: hemorragia digestiva secundaria a úlcera péptica

La hemorragia digestiva es la emergencia gastrointestinal más frecuente en los Estados Unidos. El sangrado alto es aquel que se origina en esófago, estómago o duodeno, y abarca 80 % de las causas de hemorragia digestiva. La etiología más frecuente de sangrado no variceal la constituyen las úlceras pépticas, que representan hasta el 45 % de las causas de melena y/o hematoquecia, seguidas por la esofagitis hasta en un 10 % de los casos y por otras causas menos frecuentes, como la lesiones de Dieulafoy o síndrome de Mallory Weiss.

La tabla 1 muestra la clasificación endoscópica de la úlcera péptica.

Sangrado Tipo Descripción endoscópica Porcentaje de sangrado
Activo IA Sangrado a chorro > 90%
  IB Sangrado en capa 30 % 
Reciente IIA Vaso visible > 50 %
  IIB Coágulo adherido 35 %
  IIC Fondo de hematina 10 %
Sin sangrado III Úlcera con base limpia  3 %

Las lesiones endoscópicas de alto riesgo incluyen las úlceras tipo IA, IB, IIA y IIB de la clasificación de Forrest y requieren terapia endoscópica. Las terapias térmica y mecánica con hemoclip son efectivas como monoterapia, sin embargo, la adrenalina nunca debe ser usada en monoterapia y los polvos hemostáticos se consideran únicamente como una terapia temporal o de rescate mientras se administra otra terapia.

Para clasificar a los pacientes de acuerdo al riesgo de requerir alguna intervención y valorar la necesidad de ingreso, se utiliza la escala de Glasgow-Blatchford, que supera en rendimiento a las escalas de Rockall y AIM 65 para predecir la necesidad de transfusión, de terapia hemostática o muerte. Actualmente es la escala sugerida en la mayoría de las guías de Gastroenterología y Endoscopia. Esta escala tiene en cuenta parámetros como la urea plasmática, hemoglobina, presión arterial, pulso y presencia de melena o síncope, entre otros factores. Permite discernir qué paciente es subsidiario de estudio endoscópico de forma electiva  o si por el contrario, debe ingresar para manejo clínico y endoscópico. 

Las guías actuales hacen una fuerte recomendación en cuanto a adoptar una estrategia restrictiva de transfusión, esto es, considerarla únicamente cuando la hemoglobina es menor a 7 g/dl o menor de 8 g/dl en pacientes con enfermedad cardiovascular, lo que reduce la posibilidad de resangrado y fallecimiento.

En cuanto a la terapia con un inhibidor de la bomba de protones, las guías más recientes y con recomendaciones con mayor calidad de la evidencia sugieren que no hay mayor beneficio de dicha terapia en cuanto a sangrado posterior o mortalidad, pero tampoco cuentan con la evidencia suficiente para realizar una postura en contra. Sin embargo, en algunos estudios se ha demostrado que un grupo de pacientes podría beneficiarse en cuanto a la necesidad de terapia endoscópica, de forma que las últimas guías sugieren considerar el tratamiento en cada caso.

Por otro lado, el uso de eritromicina pre-endoscópica se sugiere como una recomendación condicional con baja calidad de la evidencia, ya que mejora la visualización endoscópica, incrementando el rendimiento diagnóstico de la misma y permitiendo además la reducción en el número de procedimientos y el tiempo de estancia intrahospitalaria.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.