Mini caso clínico: Fiebre y alteración del estado de conciencia en una paciente de 65 años

Como único antecedente, la paciente presenta dislipemia controlada con atorvastatina 20 mg cada 24 horas. Es profesora de primaria en la Ciudad de México; no tiene alergias conocidas, ni refiere viajes recientes; lleva una vida sedentaria, no consume alcohol ni tabaco.

Su marido indica que la semana anterior, previo al inicio de la fiebre, la paciente había presentado dolor en el oído derecho que mejoró con analgésicos.

Examen físico y evaluación diagnóstica

Al ingreso, sus constantes son: frecuencia cardiaca 117 latidos por minuto; frecuencia respiratoria 25 respiraciones por minuto; presión arterial 120/70 mm Hg; saturación de oxígeno 93%; temperatura 38,8º C.

La paciente se encuentra desorientada y agitada, con una puntuación en la escala del coma de Glasgow de 13.

A la exploración física se identifica reflejo pupilar bilateral, con presencia de fotofobia. Faringe levemente hiperémica, membrana timpánica derecha con eritema y edema leve, con evidencia de perforación. Sin aparente cambio externo en la mastoides. Fondo de ojo, piel y resto de la exploración física sin cambios.

En la exploración neurológica se identifica franca rigidez de nuca, sin datos de focalización, signos de Kernig y Brudzinski negativos.

En la analítica sanguínea (tabla) se observó leucocitosis con neutrofilia y elevación de proteína C reactiva. Resto sin alteraciones significativas.

Se extraen dos hemocultivos, que son positivos a las 6 horas para diplococos grampositivos Se realiza una tomografía craneal en la que no se observa ninguna lesión que provoque efecto de masa, pero se observa ocupación líquida de la mastoides derecha, compatible con mastoiditis.

Se decide realizar punción lumbar y en el líquido cefalorraquídeo se objetiva: apariencia turbia, presión de apertura: 27 cm H2O, 245 leucocitos por campo, con 95% polimorfonucleares, eritrocitos, glucosa: 22 mg/dl, central de 102 mg/dl y proteínas en 100 mg/dl. 

Diagnóstico más probable: meningitis bacteriana

Este caso es compatible con una meningitis bacteriana. Las  manifestaciones clínicas más frecuentes de esta entidad son la presencia de fiebre (77 %), cefalea (87 %), rigidez de nuca (31 %), fotofobia y alteración del estado de alerta (69 %; puntuación en la escala del coma de Glasgow menor a 14). Todos estos hallazgos estaban presentes en la paciente.  Por otra parte, cabe destacar que hasta el 5 % de los pacientes con meningitis bacteriana puede presentar crisis convulsivas, y que pacientes de edad avanzada e inmunodeprimidos pueden tener presentaciones atípicas de esta enfermedad.

En la exploración física de esta paciente encontramos un hallazgo importante, que es la presencia de rigidez de nuca, que a pesar de ser común en pacientes con meningitis, tiene una sensibilidad de solo un 31 %. Esta paciente no tiene signos meníngeos, como el signo de Kernig (que se explora al tener al paciente en posición supina, con la cadera flexionada a 90º y al flexionar la rodilla se considera positivo si presenta una extensión pasiva de la rodilla, es decir, resistencia y presencia de dolor) y el signo de Brudzinski se explora con el paciente en posición supina y es positivo si al flexionar el cuello hay flexión involuntaria de cadera o rodillas. Ambos signos son infrecuentes y suelen identificarse en menos del 10 % de los casos.

Asimismo, en esta paciente se identificó una membrana timpánica eritematosa y perforada, lo que hace pensar en el antecedente de una otitis media. Esto se confirma con el hallazgo de una mastoiditis derecha en la tomografía craneal, siendo este el posible foco de origen de la meningitis.

Entre las pruebas analíticas imprescindibles que se deben solicitar en casos de meningitis bacteriana se encuentran los hemocultivos, ya que la principal causa de meningitis se debe a la diseminación hematógena de microorganismos que se encuentren en el torrente sanguíneo y crucen la barrera hematoencefálica.

En este caso se identificó en hemocultivos la presencia de diplococos gram positivos, altamente sugerentes de Streptococcus pneumoniae, que representa entre el 30 % y el 60 % de los casos de meningitis bacteriana y podría explicar en este caso el cuadro de otitis media, mastoiditis, bacteriemia y ahora meningitis bacteriana.

Entre otros agentes etiológicos es importante considerar Neisseria meningitidis (10 % a 35 % de casos), Haemophilus influenzae (< 5 %), Listeria monocytogenes en embarazadas y en pacientes inmunodeprimidos, entre otros.

El diagnóstico de meningitis bacteriana se establece al realizar una punción lumbar y obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo para analizar la celularidad y enviar a cultivo. Antes de realizar la punción lumbar, algunos pacientes requieren una tomografía craneal para descartar la presencia de alguna lesión con efecto de masa y así evitar una posible herniación cerebral. Esto es especialmente importante en personas mayores de 64 años, pacientes inmunodeprimidos, con historia de enfermedad en sistema nervioso central, crisis convulsivas de reciente aparición y hallazgos focales en la exploración neurológica.

Los hallazgos típicos en la celularidad del líquido cefalorraquídeo de la meningitis bacteriana consisten en la presencia de un líquido turbio, con elevación de la presión de apertura, con pleocitosis con predominio de polimorfonucleares, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. Dichos hallazgos se encontraron en la paciente. 

Tratamiento

El esquema antibiótico inicial consiste en ceftriaxona más vancomicina, y en el caso de pacientes inmunodeprimidos se sugiere la adición de ampicilina como tratamiento de Listeria monocytogenes. 

Por otra parte, se recomienda la administración de dexametasona vía intravenosa antes de iniciar el tratamiento antibiótico o con la primera dosis. El uso de corticoides en meningitis bacterianas causada por Streptococcus pneumoniae se ha asociado a una disminución de las secuelas neurológicas y de mortalidad, por lo que se debe considerar dexametasona en casos de sospecha de meningitis bacteriana en la que aún no se identifica el microorganismo causante.

Es importante recordar que “el tiempo es cerebro”, y la meningitis bacteriana es un padecimiento grave en el que el inicio temprano de antibióticos cambia el pronóstico y la funcionalidad posterior del paciente.

En esta paciente se consideró que la presencia de otitis media con mastoiditis, además de la presencia de diplococos grampositivos en sangre, hacían altamente sugestivo que el cuadro de meningitis bacteriana estuviese causado por Streptococcus pneumoniae, por lo que el esquema empírico fue ceftriaxona más vancomicina.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.