Mini caso clínico: dolor de cabeza que no cede

  • Dra. Zaira Medina López

  • Maria Baena
  • Noticias de Medscape
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Mujer de 32 años, enfermera, diestra. Refiere antecedentes de cefalea pulsátil hemicraneal izquierda, acompañada de náusea, vómito y fotofobia intensa, desde hace 20 años. Identifica como aura una sensación de entumecimiento hemifacial izquierda y en ocasiones "ve puntos de colores*. Los episodios duran de 48 a 72 horas. Ha recibido tratamiento con amitriptilina y valproato como profilaxis sin mejoría en la frecuencia de los episodios, también con topiramato (hasta 50 mg cada 12 horas) presentando alteración de la concentración como efecto secundario.

Se le realizó una resonancia magnética que no mostró alteraciones, y recibió inyecciones con toxina botulínica seis meses antes de la consulta actual por exacerbación de las crisis de cefalea: inicialmente experimentó una mejoría del 50 % de los episodios, pero en los últimos tres meses ha tenido al menos tres episodios por mes y consume triptanes en cada uno de ellos.

Opciones de tratamiento adicionales

El uso de tratamiento preventivo en migraña tiene la finalidad de evitar la conversión de migraña episódica en migraña crónica. Pocos estudios han evaluado los parámetros para el inicio del tratamiento preventivo que incluyen: 

  • Dos episodios discapacitantes o graves o cuatro crisis leves de migraña por mes.
  • Tratamiento agudo para la migraña inefectivo o contraindicado.
  • Presencia de cefalea con abuso de analgésicos.
  • Crisis de migraña muy discapacitantes. 
  • Preferencia del paciente.

Los anticuerpos dirigidos contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina o su receptor incluyen eptinezumab, erenumab, fremanezumab y galcanezumab. Estudios retrospectivos han demostrado eficacia hasta en 74 % de los pacientes y la suspensión de estos fármacos por los efectos adversos ha sido menor a 5 %. Sin embargo, dentro de los efectos adversos descritos se incluyen: exacerbación de hipertensión arterial, caída de cabello y reacciones cutáneas en el sitio de inyección. Por otra parte, su elevado coste limita su uso.

Así, los anticuerpos monoclonales contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina no son considerados tratamientos profilácticos de primera línea en este momento y se sugiere su uso en pacientes que no toleran o tienen respuesta inadecuada a dos tratamientos preventivos convencionales durante seis semanas cada uno de ellos y también se recomiendan en quienes están contraindicados los otros por alguna afección médica coexistente.

En el caso presentado podría considerarse el uso de anticuerpos monoclonales, por ejemplo galcanezumab, debido a que la paciente continúa con elevada frecuencia de crisis y no ha tenido buena respuesta sostenida, además ha presentado efectos adversos con tratamientos de primera línea. 

El galcanezumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se administra en dosis de 240 mg subcutáneo como dosis de carga y posteriormente 120 mg cada mes; se recomienda reevaluar la frecuencia de cefalea a los tres meses y una disminución del 50 % en la frecuencia, intensidad y duración de los episodios se consideraría efectiva.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape.com y adaptado para Medscape en español al que puedes acceder aquí.