Mini caso clínico de urgencias en pediatría: mordedura de araña

  • Dr. Jesús Hernández Tiscareño

  • Maria Baena
  • Noticias de Medscape
El acceso al contenido completo es sólo para profesionales sanitarios registrados. El acceso al contenido completo es sólo para profesionales sanitarios registrados.

Historia clínica

Niño de tres años en México que acude a urgencias por edema doloroso de aspecto marmóreo en la pierna derecha. La madre refiere que un día antes había aparecido una lesión maculopapular única pequeña de 1 x 1 cm, eritematosa y con dolor intenso en cara anterior de la pierna, sospechando picadura de algún insecto.

Por otra parte, la familia cuenta una mudanza reciente a una casa que aún no habían podido limpiar adecuadamente.

Exploración física

Se observa inflamación importante de pierna y muslo derechos con lesiones heterogéneas, zonas pálidas y otras equimóticas, de bordes limitados, con edema y eritema perilesional. 

Diagnóstico más probable: mordedura de araña

Los accidentes por artrópodos venenosos en México, como los producidos por alacranes del género Centuroides y las arañas de los géneros Loxosceles y Latrodectus constituyen un problema importante de salud pública. Las picaduras de arañas pueden confundirse con otro tipo de lesiones, muchas veces por picadura de diversos insectos, como hormigas, pulgas, ácaros y mosquitos, así como infecciones en la piel, incluso quemaduras.

En México hay dos especies de arañas importantes por la toxicidad de su mordedura: Loxosceles reclusae (araña violinista, araña reclusa, araña café o araña parda) y Latrodectus mactans (araña capulina o viuda negra).

Las mordeduras de estas arañas suelen presentarse como una lesión cutánea seguida de la inoculación de veneno que lesiona los tejidos provocando alteraciones fisiopatológicas con manifestaciones clínicas locales o sistémicas, que varían de acuerdo al tipo de araña.

La mayoría de las mordeduras de estas arañas ocurre en la noche o muy temprano, tejen la telaraña y solo muerden cuando se les comprime contra el cuerpo al refugiarse entre la ropa, pudiendo ocurrir a través de la ropa de cama. El periodo de mayor frecuencia del envenenamiento es en verano.

Diagnóstico

Para establecer un diagnóstico y tratamiento adecuados por la mordedura de araña es indispensable conocer las características clínicas y físicas de la araña, así como su potencial toxicidad del veneno:

  • El loxoscelismo es el cuadro clínico causado por la mordedura de Loxosceles reclusa, la hembra es causante del envenenamiento, mide de 18 a 30 mm, color café, con abdomen oval y en el dorso en la unión del cefalotórax presenta una cutícula en forma de violín invertido. El veneno que produce esta araña, de escasa cantidad, está constituido por diversos componentes, pero la esfingomielinasa D es la responsable de la actividad tóxica del mismo, que tiene acción dérmica necrotizante, hemolítica, coagulante y vasculítica. El loxoscelismo puede presentarse bajo dos formas bien definidas: loxoscelismo cutáneo (la más frecuente) y loxoscelismo cutáneo-visceral o sistémico (menos frecuente y más grave).
    • Loxoscelismo cutáneo: eritema en el sitio de la mordedura, dolor tipo ardor, edema, vesícula hemorrágica que en ocasiones se rodea de un perímetro de piel pálida. Los síntomas generales pueden incluir fiebre. Entre el tercero y cuarto días el área de la hemorragia inicial se degrada en un área central de necrosis azul, formando una escara.
    • Loxoscelismo cutáneo-visceral: los signos ocurren en las primeras 24 a 48 horas después de la mordedura y se manifiesta por alteraciones hematológicas y renales, como anemia hemolítica, hemoglobinuria, oliguria, anuria, insuficiencia renal aguda, rabdomiolisis en ocasiones puede llegar a presentar coagulación intravascular diseminada.
  • Latrodectus mactans o araña capulina o viuda negra, es de color negro brillante, su abdomen es redondo, se caracteriza por una cutícula roja en forma de reloj de arena. El veneno de esta araña contiene neurotoxinas llamadas lactrotoxinas, las cuales causan una estimulación y liberación de los neurotransmisores. El principal síntoma local es dolor, el cual se va incrementando con el paso de las horas, se acompaña de sudoración profusa, en ocasiones fiebre, prurito y edema local. La toxicidad sistémica condiciona espasmos musculares y dolor abdominal grave que simulan un abdomen agudo. Los pacientes con mayor riesgo a complicaciones son los niños menores de siete años, adultos de edad avanzada y mujeres embarazadas.

Para establecer el diagnóstico de mordedura de araña existe una clasificación basada en la historia clínica del paciente y la presentación clínica, propuesta por Wilson y modificada por Sams:

  • Caso documentado: presenta una lesión y curso clínico típico, y después de la mordedura se encuentra la araña, que se identifica por una persona cualificada.
  • Caso probable: lesión y curso clínico típico, hay arañas en el área, el paciente puede haber sentido la picadura o haber visto una araña, pero ésta no se encuentra.
  • Caso supuesto: lesión y curso clínico típico compatibles con mordedura de araña, además se sabe que hay arañas en el área. 
  • Caso putativo: paciente con diagnóstico subjetivo, no se sabe que arañas están en la zona, lesión cutánea atípica.

Tratamiento

El manejo de la lesión dermonecrótica y los efectos sistémicos sigue siendo controvertido y se utilizan diferentes protocolos en todo el mundo. El tratamiento puede variar según la gravedad, para las lesiones leves el manejo inicial es la aplicación de hielo local reduciendo el daño e inflamación, así como prevenir la propagación del veneno a través de la vasoconstricción. Para lesiones moderadas, al tratamiento se añaden analgésicos, antibióticos y en ocasiones, dapsona. Para lesiones graves se recomienda dapsona, a pesar de sus efectos colaterales.

El tratamiento general incluye mantener la herida limpia y descubierta, profilaxis con antitoxina tetánica, mantener al paciente en reposo e inmovilizar la parte afectada del cuerpo para evitar la propagación del veneno. No hay evidencia que justifique el uso de antihistamínicos o corticoides, aunque algunos estudios recomiendan el uso de corticoides en el loxoscelismo cutáneo visceral. El uso de la terapia con antiveneno para el tratamiento del loxoscelismo tanto cutáneo como visceral sigue siendo controvertido.

Conclusiones

Las mordeduras de arañas constituyen un importante problema de salud pública. Aunque se ha publicado mucho sobre la fisiopatología y el tratamiento de la mordedura de arañas, las intervenciones terapéuticas continúan sin justificación basada en la evidencia, por lo que es necesario evaluar el riesgo beneficio de cada una de las alternativas de manejo, para así evitar provocar daño secundario al paciente.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.