Mini caso clínico: Crisis epilépticas e incoordinación después de la COVID-19

Hace 1 año padeció COVID-19 leve sin complicaciones. Se mantuvo asintomática 7 meses, cuando dos familiares de primer grado presentaron COVID-19 y ella acudió a su cuidado. Tras la exposición, la paciente presentó fiebre de 38,5 °C, tos y malestar general durante 5 días con saturación de oxígeno de 94%. Presentó una prueba PCR positiva para SARS-CoV-2 al cuarto día de evolución. Recibió tratamiento con ibuprofeno, paracetamol y claritromicina vía oral con mejoría de la sintomatología respiratoria. Sin embargo, dos semanas después presentó alteraciones de la conducta.

Es ama de casa, negó consumo de tabaco, alcohol y otras drogas y lleva una vida sedentaria. No ha tenido inmunizaciones recientes. No padece enfermedades crónicas ni transmisibles. Negó antecedentes alérgicos. No tiene historia de transfusiones ni de antecedentes traumáticos.

Examen físico y evaluación diagnóstica

A la exploración la paciente se mostraba alerta, desorientada en tiempo y espacio, lenguaje hipofónico. Nistagmo vertical presente en reposo, sin fatigabilidad. No había otras alteraciones en los nervios craneales. Fuerza 5/5 generalizada. Reflejos de estiramiento muscular +++/++++ en hemicuerpo izquierdo y ++/++++ en hemicuerpo derecho con clonus aquíleo izquierdo y respuesta plantar extensora ipsilateral, la respuesta plantar fue flexora del lado derecho. En cuanto a la sensibilidad, impresionaba de hipoestesia al tacto fino en hemicuerpo izquierdo. Ataxia troncal con dismetría y disinergia en miembros torácicos. Ataxia de la marcha con lateropulsión indistinta. 

Se realizó una analítica que se muestra en la siguiente tabla: en ella no se objetivaron alteraciones reseñables, salvo cierta ferropenia sin anemia y anticuerpos positivos frente a SARS-CoV-2 en título de > 250 U/ml. El resto de parámetros del hemograma, perfil hepático, renal u hormonal se encontraban dentro del rango normal.

Se analizó también líquido cefalorraquídeo obtenido por punción lumbar, obteniéndose los siguientes valores: glucosa de 62 mg/dL, leve hiperproteinorraquia de 70 mg/dL (límite normal entre 15 y 45 mg/dl), 15 leucocitos por campo. El cultivo del líquido y la reacción con tinta china fueron negativos.

Por otra parte, se realizó una resonancia magnética de encéfalo, secuencia T2 FLAIR en cortes axiales que no mostró lesiones intraaxiales o extraaxiales al momento del estudio, y se comparó con una resonancia magnética de tractografía por tensor de difusión que descartó alteraciones en las fibras supratentoriales e infratentoriales evaluadas (incluyendo las fibras cerebelosas).

Diagnóstico y comentario.

El caso presentado corresponde a una mujer joven con antecedente de COVID-19 leve confirmada por PCR, sin antecedente de haber sido vacunada, que meses después tuvo reinfección por el mismo virus.

A diferencia de la infección inicial, en esta ocasión la paciente desarrolló un cuadro neurológico de afectación multifocal caracterizado por síntomas neuropsiquiátricos (psicosis), crisis epilépticas, déficit sensitivo izquierdo y síndrome pancerebeloso con pocos datos de respuesta inflamatoria sistémica y hallazgos inespecíficos en la punción lumbar (discreta hiperproteinorraquia) con imagen por resonancia magnética de encéfalo simple y contrastada con tractografía sin evidencia de lesión estructural.

La infección por coronavirus del sistema nervioso central ha sido descrita, pero se desconoce si se ocasiona por invasión directa causando enfermedad a este nivel. El análisis post mortem de muestras cerebrales de pacientes con COVID-19 ha demostrado la presencia del virus en el cerebro en pacientes con y sin manifestaciones neurológicas. El mecanismo propuesto incluye la unión de la proteína S de los viriones a la superficie celular del hospedador en los receptores de la enzima convertidora de angiotensina-2, presente en la barrera hematoencefálica, el plexo coroideo y neuronas neocorticales. Las manifestaciones neurológicas en pacientes con COVID-19 suelen ocurrir dentro de los primeros 17 días de los síntomas respiratorios o sistémicos y a menudo guardan proporción con la gravedad de la enfermedad. 

Dentro de las manifestaciones neurológicas de pacientes hospitalizados se incluyen encefalopatía, evento vascular cerebral, crisis epilépticas, encefalitis y lesión hipóxico-isquémica.

En este caso particular, la paciente cumplió los criterios diagnósticos para una posible encefalitis autoinmune de acuerdo con los criterios de Graus. 

La mayoría de los pacientes que comienzan con alteraciones neurológicas lo hacen en la segunda semana después del inicio de la COVID-19, de forma simultánea con el pico de los marcadores de inflamación en algunos casos, y en muchos casos resuelven de forma gradual la sintomatología con dosis alta de corticoterapia intravenosa (metilpednisolona a dosis de 1 a 2 mg/kg/día 3 días).

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.