Mini caso clínico: bebedor de café con disnea repentina y taquicardia

A su llegada a urgencias, el paciente sigue con la sensación de que su corazón se acelera. Niega dolor en el pecho, náusea, vómito, diaforesis, mareos o una enfermedad reciente. Se sentía bien antes de este episodio. Niega síntomas de infección, como fiebre, tos, vómito, diarrea, anorexia o disuria. Refiere un aumento del estrés en el trabajo y toma al menos cuatro tazas de café al día. No refiere ningún antecedente médico notable, salvo un episodio similar de taquicardia cuatro años antes, tratado durante dos años con un fármaco cuyo nombre no recuerda.

En cuanto a sus antecedentes familiares, cuenta que su padre murió de un infarto de miocardio a los 45 años. El paciente toma ácido acetilsalicílico pediátrico diariamente. Niega haber consumido fármacos de venta libre o drogas ilícitas, pero fuma tres cajetillas de cigarrillos a la semana

Examen físico y evaluación diagnóstica

Afebril. Frecuencia cardiaca: 165 latidos por minuto y presión arterial: 138/79 mm Hg. Parece estar bien y no presenta ningún malestar agudo. Exploración de cabeza y cuello, normal. No presenta distensión venosa yugular. Su ritmo cardiaco es rápido e irregular, con S1 y un S2 audibles y sin galopes, roces o soplos. Auscultación pulmonar normal. El abdomen es blando, no doloroso y sin masas. No hay edema periférico. 

Los resultados de sus análisis de laboratorio, que incluyen una biometría hemática completa, determinación de electrolitos séricos y enzimas cardiacas, y un panel de coagulación, son normales. Los resultados de las radiografías de tórax también son normales.

Se obtiene un electrocardiograma que muestra un ritmo cardiaco irregular sin ondas P discernibles. 

Diagnóstico más probable: fibrilación auricular

La fibrilación auricular rápida puede ser difícil de diferenciar de una taquicardia supraventricular estrecha sin examinar en detalle un electrocardiograma. Ambos trastornos pueden dar lugar a síntomas similares de palpitaciones y disnea. No es infrecuente que a los pacientes con fibrilación auricular rápida se les administre adenosina para tratar una presunta taquicardia supraventricular, como en este caso. Aunque este tratamiento no suele tener éxito, el ritmo auricular subyacente puede determinarse con precisión cuando la frecuencia cardiaca disminuye por un momento.

La conversión de un ritmo sinusal normal a fibrilación auricular puede deberse a numerosas afecciones, como hipertiroidismo, anemia, infección, cardiopatía isquémica, valvulopatía, intoxicación por fármacos o uso de estimulantes. El aumento del estrés, el consumo excesivo de café y el tabaquismo son posibles factores desencadenantes en este paciente.

La fibrilación auricular es una arritmia común caracterizada por despolarizaciones auriculares caóticas sin contracciones auriculares efectivas. Este ritmo suele observarse con el aumento de la edad, predominando en el sexo masculino. Esta arritmia puede provocar una disminución del gasto cardiaco y la formación de trombos auriculares. Muchos pacientes con fibrilación auricular son asintomáticos y la mayoría tiene episodios recurrentes sin darse cuenta.

El Colegio Estadounidense de Cardiología (American College of Cardiology, ACC) estableció un sistema de clasificación de la fibrilación auricular que se basa en su duración y etiología. Las categorías son fibrilación auricular paroxística, persistente, fibrilación auricular permanente y solitaria.

En la fibrilación auricular paroxística los episodios duran menos de una semana. Si se repiten, la afección se considera fibrilación auricular paroxística recurrente.

En la fibrilación auricular persistente los episodios duran más de una semana. En la fibrilación auricular persistente de larga duración, el episodio dura más de un año. En la fibrilación auricular permanente, el episodio es de larga duración y no se realizan más esfuerzos para restablecer el ritmo sinusal.

Por último, en la fibrilación auricular solitaria no se encuentra ninguna enfermedad estructural cardiaca o pulmonar subyacente. Los pacientes con fibrilación auricular solitaria tienen un bajo riesgo de fallecimiento y de tromboembolismo y pueden tener una fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente.

La valoración diagnóstica de la fibrilación auricular incluye una anamnesis y una exploración física minuciosas, estudios de laboratorio (que incluye biometría hemática, pruebas de electrólitos séricos, análisis toxicológicos y pruebas de la función tiroidea), electrocardiograma, radiografías de tórax y ecocardiografía. Los antecedentes del paciente deben incluir momento de inicio, frecuencia de los episodios, cualquier síntoma asociado y cualquier antecedente de tratamiento de la fibrilación auricular. Los estudios de laboratorio pueden ser útiles para determinar las posibles causas de la fibrilación auricular. El recuento de leucocitos puede ayudar a encontrar una infección subyacente y la concentración de hemoglobina puede demostrar la existencia de anemia. Los valores de electrolitos, como el magnesio y el potasio, pueden ser anormales, y un valor elevado de creatinina puede indicar insuficiencia renal.

Algunas drogas ilícitas pueden provocar taquicardia, por lo que puede ser útil un examen toxicológico cuando proceda.

El hipertiroidismo puede predisponer a los pacientes a la fibrilación auricular. Por este motivo, se justifica una evaluación de la función tiroidea con determinación del nivel de hormona estimulante de la tiroides.

La fibrilación auricular puede diagnosticarse cuando el electrocardiograma muestra un ritmo irregular sin ondas P. Además, se debe examinar al paciente en busca de cualquier signo de hipertrofia ventricular izquierda, bloqueos de rama y bloqueos del nodo auriculoventricular, así como datos de isquemia cardiaca o infarto de miocardio previo. Las radiografías de tórax pueden ser útiles para evaluar la silueta cardiaca en busca de cardiomegalia y los campos pulmonares y la vasculatura en busca de datos de enfermedades pulmonares o edema pulmonar.

Debe obtenerse un ecocardiograma transtorácico para identificar el tamaño y el movimiento de las aurículas, los ventrículos y las válvulas cardiacas y puede revelar una enfermedad pericárdica. La ecocardiografía transesofágica es más sensible que la ecocardiografía transtorácica para diagnosticar un trombo en la aurícula izquierda o en la orejuela izquierda.

Tratamiento

El control de la frecuencia es importante en los pacientes que presentan una fibrilación auricular rápida de más de 72 horas de duración y se recomiendan los betabloqueantes (metoprolol) o los antagonistas del calcio (diltiazem) en los pacientes que no tienen una vía accesoria. Digoxina y amiodarona son los fármacos de elección para controlar la fibrilación auricular rápida en caso de insuficiencia ventricular izquierda y sin vía accesoria. Sin embargo, la digitalización con digoxina debe efectuarse durante un lapso de 24 horas.

Se recomienda también el tratamiento anticoagulante para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular con el fin de ayudar a reducir el riesgo de ictus. Las puntuaciones CHADS2 y CHA2DS2-VASc pueden ayudar a determinar el riesgo y a tomar decisiones sobre el tratamiento anticoagulante. En estas puntuaciones se utilizan componentes como edad, sexo y afecciones asociadas, como hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes, enfermedades vasculares o un ictus previo.

La anticoagulación suele llevarse a cabo con warfarina (dosificada para mantener un cociente internacional normalizado, INR, de 2 a 3) o uno de los nuevos anticoagulantes orales, como dabigatrán, rivaroxabán o apixabán. En los pacientes que se consideran con bajo riesgo de tromboembolismo o en los que tienen una contraindicación para el uso de warfarina o nuevos anticoagulantes orales, se puede administrar ácido acetilsalicílico.

El restablecimiento del ritmo sinusal puede lograrse con agentes farmacológicos o con cardioversión eléctrica externa sincronizada. La conversión se debe  realizar solo cuando el riesgo de tromboembolismo es limitado, como en los pacientes con un inicio de los síntomas inferior a 72 horas, en los que recibieron anticoagulación durante cuatro semanas o en los que la ecocardiografía transesofágica descarta un trombo en la aurícula izquierda o la orejuela izquierda. Para los pacientes con fibrilación auricular crónica sintomática, se utiliza la ablación con catéter (mediante el aislamiento de la vena pulmonar) para disminuir la carga.

Tras la cardioversión satisfactoria el tratamiento anticoagulante debe continuar durante al menos un mes para disminuir el riesgo de tromboembolismo, que puede producirse por la formación de un trombo mural. Después de realizar la cardioversión y de que la fibrilación auricular del paciente revierta a un ritmo sinusal, no se suele recomendar el uso de fármacos antiarrítmicos diarios para el tratamiento ambulatorio, ya que estos fármacos conllevan riesgos; por tanto, solo deben administrarse cuando los pacientes tengan síntomas persistentes o que se repitan con frecuencia.

Los fármacos antiarrítmicos que pueden utilizarse para convertir la fibrilación auricular en un ritmo sinusal normal son: ibutilida, flecainida, procainamida y amiodarona. Cada uno de ellos tiene diferentes riesgos, tasas de éxito e indicaciones, en función de la duración de la fibrilación auricular. En conjunto, los antiarrítmicos pueden restablecer un ritmo sinusal en el 30 % al 60 % de los casos de fibrilación auricular. La cardioversión eléctrica tiene una tasa de éxito mayor, ya que restablece el ritmo sinusal en el 75 % al 95 % de los casos de fibrilación auricular.

La cardioversión eléctrica puede realizarse en un contexto no urgente después de cuatro semanas de tratamiento anticoagulante para disminuir el riesgo de tromboembolismo o puede realizarse después de que la ecocardiografía transesofágica haya descartado la existencia de un trombo en la aurícula izquierda o en el apéndice. Puede ser necesaria de forma urgente en un paciente hemodinámicamente inestable. En esta situación, la fibrilación auricular suele tener un inicio agudo y los beneficios de la cardioversión superan los riesgos de tromboembolismo.

La función de la cardioversión en el tratamiento de la fibrilación auricular en los Servicios de Urgencias es incipiente. Los pacientes en bajo riesgo, clínicamente estables, que acuden al servicio de urgencias con fibrilación auricular de nueva aparición pueden tratarse con cardioversión química o eléctrica. Posteriormente, un médico de atención primaria o un cardiólogo deben darles seguimiento estrecho.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape.com y adaptado para Medscape en español al que puedes acceder aquí.