Mini caso clínico. 5 minutos de gastroenterología: Mujer de 86 años con elevación de transaminasas y lipasa

En cuanto a sus antecedentes, niega tabaquismo y ocasionalmente toma un vaso de pulque (menos de una vez al mes). Refiere contacto con humo de leña y carbón en la infancia y la adolescencia, niega enfermedades crónicas y antecedentes quirúrgicos, refiere 3 partos sin complicaciones. Acude al geriatra dos veces al año para realizarse exámenes generales, que siempre son normales. Su último electrocardiograma y placa de tórax de hace 6 meses no mostraban alteraciones. No toma medicación habitual ni comenta consumo esporádico de fármacos reciente.

Pruebas complementarias

Se realizó una analítica sanguínea en la que destaca alteración del perfil hepático, con elevación de transaminasas: aspartato aminotransferasa (AST) de 765 U/l, alanina aminotransferasa (ALT) de 657 U/l, gamma-glutamiltransferasa (GGT) de 102 U/l; elevación de bilirrubina total con valor de 3,01 mg/dl (bilirrubina indirecta de 1,6 mg/dl y bilirrubina directa de 1,4 mg/dl); y elevación de enzimas pancreáticas con lipasa de 235 U/l y amilasa de 185 U/l. Resto de parámetros sin alteraciones relevantes.

Se solicitó además, como paso previo a la hospitalización, prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de SARS-CoV-2, que resultó positiva

Debido a los hallazgos de laboratorio, se solicitó el perfil viral de hepatitis (que fue negativo) y una tomografía toracoabdominal con contraste intravenoso en la que se objetivó inflamación en la cabeza de páncreas con ligera alteración de la grasa peripancreática, sin observar tumoraciones evidentes y sin datos de neumonía.

Se hospitaliza a la paciente en área COVID-19 para vigilancia de la pancreatitis leve y la infección por coronavirus y concluir algunos estudios para el abordaje de la pancreatitis aguda.

Estrategia diagnóstico-terapéutica

Como abordaje inicial en un paciente de la tercera edad deben descartarse otras causas de hiperamilasemia y dolor abdominal, como isquemia mesentérica, úlcera péptica perforada o colecistitis aguda. Por esta razón el primer estudio de imagen realizado en la paciente fue una tomografía de abdomen, la cual se extendió a tórax por el hallazgo de SARS-CoV-2.

La litiasis biliar es la causa más frecuente de pancreatitis aguda en los pacientes mayores de 65 años, seguida por el consumo de alcohol y posteriormente por la causa idiopática. Por ello, el siguiente paso sería descartar la litiasis biliar, sin embargo, dados los hallazgos en la tomografía axial computarizada (vesícula biliar normal) se decide realizar una colangioresonancia magnética para buscar microlitiasis o datos de obstrucción en la vía biliar, que fue normal. 

Para descartar causas menos probables, se realizó la serología de citomegalovirus, siendo negativa.

Durante la estancia intrahospitalaria la paciente no cursó con deterioro; el segundo día de estancia intrahospitalaria se realizaron nuevos estudios para re-estadificar la pancreatitis, persistiendo leve, sin embargo, las transaminasas disminuyeron a niveles de 135 U/l  de aspartato aminotransferasa (AST) y 120 U/l de alanina aminotransferasa (ALT), con normalización de los valores de bilirrubina, amilasa y lipasa. No cursó con síntomas respiratorios ni disminución de la saturación de oxígeno, además de presentar mejoría de los síntomas gastrointestinales, por lo que se decide su alta a los 4 días de estancia intrahospitalaria para continuar aislamiento en casa.

Comentario

Múltiples estudios sobre manifestaciones gastrointestinales de la COVID-19 han informado que tanto la hiperamilasemia como la pancreatitis aguda podrían ser algunos hallazgos o síntomas iniciales en un paciente con COVID-19. Uno de los mecanismos que se plantean para explicar la inflamación del páncreas en estos pacientes propone el  daño directo por la entrada del virus a través de receptores de la enzima convertidora de angiotensina en las células acinares del páncreas.

De acuerdo con gran parte de la literatura publicada, la mayoría de los pacientes con pancreatitis por COVID-19 tiene un comportamiento leve de la pancreatitis aguda y el mayor factor pronóstico de desenlace de mortalidad en la mayoría de las series programadas era la presencia de neumonía por la infección.

Como parte del seguimiento de la paciente del caso expuesto, se realizó una analítica de control a las dos semanas del alta hospitalaria, con normalización completa de los estudios y remisión total de los síntomas.

Debido a la frecuencia de COVID-19 en nuestro medio es importante considerar la enfermedad como una potencial causa de pancreatitis, particularmente en aquellos pacientes en quienes se han descartado otras etiologías más frecuentes y en quienes el contexto clínico sea adecuado para la sospecha.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.