Mini caso clínico “5 minutos de endocrinología”: Paciente de edad avanzada con alteración fluctuante del nivel de conciencia

A su llegada al hospital, la paciente presentaba un cuadro confusional agudo con una glucosa sérica de 43 mg/dl que respondió de forma adecuada a la ingesta de carbohidratos simples, con elevación rápida de la glucemia y mejoría sintomática.

Posteriormente, y tras ingreso hospitalario, se le realizó una prueba de ayuno de 72 horas. A las 20 horas de la prueba, la paciente presentó un cuadro de hipoglucemia y se extrajo una analítica, cuyos resultados se encuentran en la tabla 1.

Tabla 1. Resultados de laboratorio durante la prueba de ayuno

Diagnóstico más probable: insulinoma

Este caso trata de una paciente sin diagnóstico previo de diabetes que ha presentado episodios intermitentes de alteración del nivel de conciencia asociados a hipoglucemia.

El estudio de hipoglucemias en personas sin diabetes involucra varios aspectos. El primero es la identificación del cuadro clínico de hipoglucemia. Los niveles basales de glucosa en el ayuno rondan entre 70 y 100 mg/dl. Uno de los motivos primordiales de la regulación estricta de la glucemia es mantener la concentración de glucosa que se aporta al sistema nervioso central. Cuando por alguna razón los niveles descienden de 70 mg/dl, comienzan a aparecer los datos de hipoglucemia. 

En primera instancia ocurren síntomas adrenérgicos como diaforesis, palpitaciones, temblor y epigastralgia, entre otros. Cuando los valores rondan los 50 mg/dl comienzan los signos de neuroglucopenia, como la necesidad de ingesta de glucosa o cefalea.

Conforme los niveles descienden aún más (cercanos a 40 mg/dl) aparecen somnolencia, desorientación, confusión o pérdida del estado de alerta. Una vez que se presenta este cuadro el episodio se confirma cuando se consumen carbohidratos y los valores de glucosa suben (por arriba de 70 mg/dl) y además se resuelve la sintomatología, estableciéndose así la llamada tríada de Whipple.

Cuando la causa de la hipoglucemia no queda clara (como en el caso de la paciente) y tampoco es posible hacer las evaluaciones bioquímicas en un evento espontáneo de hipoglucemia, se debe considerar la prueba de ayuno de 72 horas. Durante esta se vigila al paciente con niveles horarios de glucosa. Una vez que se presentan los datos clínicos de hipoglucemia se toman niveles de glucosa sérica, insulina, proinsulina, péptido C (cadena que une a los subunidades A y B de la insulina y que es un subrogado de secreción equimolar de insulina), b-hidroxibutirato y panel de sulfonilureas. 

La existencia de hipoglucemia grave (niveles de glucosa menores a 55 mg/dl), insulina sérica elevada (mayor a 3 µUI/ml), péptido C incrementado (≥ 0,6 ng/ml), b-hidroxibutirato reducido ≤ 2,7 mmol/l y panel negativo de sulfonilureas es consistentes con la hipersecreción endógena de insulina, como lo que sucede en un insulinoma (tumor neuroendocrino productor de insulina).

Tanto la aplicación exógena de insulina como los tumores productores de factor de crecimiento similar a la insulina tipo 2 generan valores de péptido C menores a 0,2 ng/ml, mientras que la hipoglucemia reactiva se asocia a la aparición de hipoglucemia en el posprandio, no en el ayuno.

Por otra parte, en este caso vale la pena establecer la importancia de la detección de la causa de hipoglucemia por la edad avanzada de la paciente. La hipoglucemia genera un incremento en el riesgo de desenlaces cardiovasculares, arritmias y deterioro cognitivo, situaciones que hacen imperativa la búsqueda de la etiología y su resolución.

Una vez establecido el diagnóstico bioquímico de insulinoma es necesaria la localización tumoral por medio de estudios de imagen. A la paciente se le realizó una tomografía computarizada trifásica de páncreas donde se observó una lesión a nivel de la cola del páncreas con comportamiento imagenológico de tumor neuroendocrino por realce en la fase arterial. Se le realizó posteriormente una pancreatectomía distal con resolución de la sintomatología.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.