Mini caso clínico 5 minutos de endocrinología: Enfermedad de Graves de difícil control

Asimismo, la paciente afirma que ha tenido un cumplimiento terapéutico muy irregular durante toda su evolución. En la última consulta refirió palpitaciones, ansiedad y temblor distal.

Exploración física y exámenes complementarios

Taquicardia (frecuencia cardiaca: 95 latidos por minuto), sin datos de oftalmopatía, con franco aumento en el tamaño de la glándula tiroides, sin palpar nódulos. No presenta hiperreflexia ni temblor distal en manos. 

Se realiza una analítica sanguínea en la que se observa un aumento de tiroxina libre y total, con triyodotironina total aumentada y hormona estimulante de tiroides (TSH) suprimida.

Además se realizó una tomografía de cuello, revelando un crecimiento glandular importante.

Abordaje terapéutico

Para el tratamiento de la enfermedad de Graves existen tres opciones: 

1. Fármacos antitiroideos, como las tionamidas (metimazol, propiltiouracilo).
2. Aplicación de yodo radiactivo.
3. Cirugía. 

Las primeras dos opciones son las que se consideran de primera elección.

En este caso clínico, la paciente había sido tratada con metimazol presentando una reducción de la cantidad de neutrófilos, si bien no presentó una franca agranulocitosis. Esta última es un evento adverso raro asociado a tionamidas, cuya incidencia se estima menor al 0,5 %. Sin embargo, la reducción de los neutrófilos (asociada a evento de faringitis) es un dato de alerta que sin duda hay que tenerlo en cuenta y que puede ser motivo de suspensión del fármaco. Además la paciente presentaba cumplimiento terapéutico irregular, lo que reduce la efectividad de los fármacos y por supuesto obliga a pensar en otras opciones de tratamiento.

Aunado a la terapia farmacológica, el yodo radiactivo es otra opción de primera línea en la enfermedad de Graves. La administración de yodo radiactivo en el contexto de un hipertiroidismo importante y no controlado puede incrementar el riesgo de tormenta tiroidea o favorecer la aparición o exacerbación de una oftalmopatía tiroidea. Dado que la paciente no pudo controlarse con antitiroideos o lugol se decidió no iniciar tratamiento con yodo radiactivo.

Ante el caso presentado nos queda como alternativa el procedimiento quirúrgico. La tiroidectomía total es una opción terapéutica en caso de pacientes con enfermedad de Graves que: 

• Tengan crecimiento glandular importante o síntomas compresivos (disfagia, disnea, disfonía).
• Presenten intolerancia a antitiroideos o poco cumplimiento terapéutico.
• No acepten el tratamiento con yodo radiactivo o en los que esté contraindicado.
• Tengan presencia de nódulos sugestivos de neoplasia.
• Tengan oftalmopatía tiroidea moderada a grave.

Discusión

La paciente del caso tenía un crecimiento glandular importante, había presentado neutropenia y poca adherencia al tratamiento farmacológico, por lo que se consideró candidata a procedimiento quirúrgico: se le realizó una tiroidectomía total, con resolución posterior de la tirotoxicosis. La anatomía patológica de la glándula tiroides fue de hiperplasia con cambios oxifílicos. Posteriormente, se le inició tratamiento con levotiroxina en dosis de sustitución.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.