Mini caso clínico: dolor torácico y focalización de inicio súbito

Acude a consulta presentando dolor precordial opresivo de seis horas de evolución desencadenado por actividad física, con una intensidad 10 / 10 en la escala visual analógica (EVA)  con irradiación a epigastrio.

Examen físico y evaluación diagnóstica

Se le derivó al hospital de urgencia, donde se realizaron las siguientes pruebas complementarias:

• Electrocardiograma: se objetivó supradesnivelación del segmento ST en la cara anteroseptal. Ante estos hallazgos, se administró terapia de reperfusión intravenosa con alteplasa: 50 mg en 30 minutos y posteriormente 35 mg en 35 minutos. Se indicó tratamiento con doble antiagregante plaquetario (clopidogrel en dosis de carga 300 mg y ácido acetilsalicílico 300 mg) además de atorvastatina 80 mg/día y nadroparina 2.850 UI vía subcutánea.
• Se realizaron electrocardiogramas seriados a los 30, 60 y 90 minutos sin cambios en el trazo inicial del segmento ST, por lo cual se concluyó que no se había producido la reperfusión. Se propuso entonces una intervención coronaria percutánea que no se pudo realizar por motivos económicos.

Durante las primeras 24 horas de estancia hospitalaria presenta afasia global con hemiparesia faciobraquiocrural derecha. La puntuación de la National Institute of Health Stroke Score (NIHSS) fue de 23.

• Tomografía axial computarizada (TC) de cráneo en fase simple (durante las primeras tres horas de evolución): se observa la ausencia de lesiones hemorrágicas, mostrando únicamente atrofia cortico-subcortical.
• Análisis sanguíneos a su ingreso:  leucocitosis con neutrofilia y elevación de creatincinasa.

Tabla 1. Analítica de ingreso hospitalario

• Ecocardiograma transtorácico: trombo intracavitario en el ventrículo izquierdo de 22 x 23 mm y acinesia de pared anteroseptal en los segmentos medio y apical.

Diagnóstico más probable: infarto agudo de miocardio con posterior ictus isquémico de vaso grande

El término infarto agudo de miocardio se debe emplear cuando haya evidencia de daño miocárdico (definido como la elevación de troponinas cardiacas a valores superiores al percentil 99 del límite superior de referencia), con presencia de necrosis en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica. 

El término síndrome coronario agudo se refiere al espectro de afecciones que ocurren por isquemia o infarto miocárdico como resultado de la disminución abrupta del flujo sanguíneo coronario. Se puede dividir en dos categorías: aquellos que no tienen elevación del segmento ST y los que sí la tienen.

En un contexto clínico apropiado la elevación del segmento ST (medida en el punto J) puede indicar el desarrollo de una oclusión coronaria aguda en los siguientes casos: al menos dos derivaciones contiguas con una elevación del segmento ST > 2,5 mm en los varones menores de 40 años, > 2 mm en los de 40 o más o > 1,5 mm en las mujeres en las derivaciones V2 a V3 o > 1 mm en otras derivaciones (en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo).

La intervención coronaria percutánea es el tratamiento de reperfusión de elección para los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en las primeras 12 horas tras el inicio de los síntomas, siempre que se pueda realizar rápidamente (120 minutos desde el diagnóstico) por un equipo con experiencia. Si la estrategia de reperfusión es la fibrinolisis, el objetivo es inyectar el bolo de fibrinolíticos en los primeros 10 minutos tras el diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Está indicada una intervención coronaria percutánea de rescate en caso de fracaso de la fibrinólisis (resolución del segmento ST < 50 % a los 60 a 90 minutos de la administración de fibrinolíticos) o cuando haya inestabilidad hemodinámica o eléctrica, empeoramiento de la isquemia o dolor torácico persistente.

Los criterios de reperfusión incluyen resolución del segmento ST > 50 %, arritmia de reperfusión y desaparición del dolor torácico. 

Discusión

En el caso clínico actual no estuvo disponible la intervención coronaria percutánea para el paciente presentado y durante las primeras horas presentó datos de focalización con un puntaje mayor a 20 en la escala de NIHSS, por lo cual la sospecha clínica inicial fue un evento vascular cerebral de etiología hemorrágica (incidencia: 0,2 % a 1,1 % después de trombolisis para infarto agudo de miocardio en algunas series).

Sin embargo,  en la tomografía realizada en las primeras horas no hubo lesiones hiperdensas compatibles con depósitos hemorrágicos y, por tanto, se concluyó el diagnóstico de ictus isquémico con oclusión proximal de un vaso grande de la circulación anterior (es decir, porción proximal de la cerebral media o bien, carótida interna).

El ictus isquémico y el infarto agudo de miocardio son dos afecciones que pueden coexistir. La ocurrencia simultánea de ictus isquémico e infarto agudo de miocardio se ha denominado "infarto cardiocerebral". El infarto agudo de miocardio es considerado la causa potencial del ictus isquémico si ocurre dentro del primer mes del evento vascular cerebral.

El tratamiento agudo de una afección "a expensas de la otra" puede generar daño irreversible de la zona infartada que ha sufrido retraso en la atención. En ambas patologías el uso de activador del plasminógeno tisular ha sido utilizado, al igual que las terapias de intervención para reperfusión, como la intervención coronaria percutánea en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y trombectomía mecánica para la oclusión de vasos grandes en ictus isquémico agudo.

De acuerdo con las guías 2019 de la American Heart Association/American Stroke Association, en pacientes que presentan ictus isquémico agudo e infarto agudo de miocardio es razonable el tratamiento con alteplasa seguida de angioplastia coronaria e intervención coronaria percutánea si está indicada, pero en algunos pacientes se ha descritos un incremento en el riesgo de conversión hemorrágica y empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.

La decisión de realizar cateterismo cardiaco en el contexto de ictus isquémico agudo debe fundamentarse con un abordaje multidisciplinar y depende del tamaño y tiempo de evolución del infarto cerebral. Hay una falta de consenso en la dosis correcta de trombolítico para el tratamiento simultáneo de ictus isquémico agudo e infarto agudo de miocardio. Sin embargo, en estudios observacionales de pacientes con infarto agudo de miocardio subagudo alteplasa se relaciona con rotura cardiaca por lisis del coágulo de fibrina dentro de la pared miocárdica neurótica, hemorragia pericárdica en pericarditis postinfarto agudo de miocardio y embolización de trombos intracardiacos con infarto agudo de miocardio anterior. Por tanto, debe haber una selección adecuada en el momento de decidir administrar trombolisis en este contexto clínico.

En algunos casos seleccionados, para pacientes con infarto agudo de miocardio concomitante con ictus isquémico agudo, la realización de trombectomía mecánica e intervención coronaria percutánea podría sugerirse, sobre todo cuando existe oclusión intracraneal de los vasos grandes de la circulación anterior (carótida interna) o cerebral media, ya que la trombectomía confiere menor mortalidad que el uso de alteplasa intravenosa, sobre todo cuando tienen menos de seis horas de evolución. Cuando el inicio de los síntomas no es claro, se sugiere la realización de estudios de perfusión complementarios para determinar la viabilidad del tejido cerebral.

Comentario 

Durante el seguimiento del paciente se realiza un nuevo electrocardiograma, en el que se detecta fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida a 120 latidos por minuto.

En los pacientes con ictus isquémico y alto riesgo de conversión hemorrágica, es razonable el retraso en el inicio de la anticoagulación de hasta 14 días. 

Por otro lado, una puntuación de riesgo hemorrágico alta no se debe considerar una contraindicación absoluta para la anticoagulación oral, es conveniente tratar otros factores de riesgo hemorrágico modificables y tener seguimiento médico estricto, el riesgo hemorrágico es dinámico.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape en español al que puedes acceder aquí.