Mini caso clínico: dificultad respiratoria en un lactante inquieto y con las vacunas al día

No han notado nada más fuera de lo normal. Cuentan que el niño ha tenido contacto estrecho con varios miembros de la familia extensa en las últimas semanas, incluidos otros niños, pero ninguna exposición significativa al público en general.

No tiene alergias documentadas. Nació a término por parto vaginal espontáneo normal con más de 38 semanas y está al día en sus vacunas.

Examen físico y evaluación diagnóstica

Alerta y con aspecto enfermo. Frecuencia cardiaca: 184 latidos por minuto; frecuencia respiratoria: 70 respiraciones por minuto; saturación de oxígeno: 78 % y temperatura: 38,6 °C. Inicialmente no se dispone de su presión arterial, pero más tarde se le toma y se comprueba que es de 86/42 mm Hg.

Tiene dificultad respiratoria bastante importante, con aleteo nasal y retracciones costales, sin estridor. La auscultación pulmonar muestra estertores leves en los campos pulmonares inferior y medio, sin sibilancias. Se inicia presión positiva binivel en las vías respiratorias y mejora la saturación de oxígeno.

El cuello no está rígido. La orofaringe es difícil de examinar dadas las circunstancias, pero parece despejada y sin anomalías macroscópicas o evidentes. Los ruidos cardiacos son normales y la frecuencia cardiaca está acelerada y regular. El abdomen es blando y difícil de examinar debido a la dificultad respiratoria. Presenta buena perfusión aparente. En la exploración neurológica el niño puede mover las cuatro extremidades sin déficit motor manifiesto.

Inicialmente se prescriben líquidos intravenosos, broncodilatadores y antibióticos de amplio espectro. Sin embargo la sueroterapia se suspende tras obtener una radiografía de tórax que muestra cardiomegalia y congestión venosa pulmonar. El electrocardiograma objetiva una taquicardia sinusal con inversión de onda T en precordiales. Se solicita también un análisis de sangre y estudios de virus. 

Diagnóstico más probable: insuficiencia cardiaca 

Los hallazgos de la exploración física, la radiografía y el electrocardiograma eran compatibles con insuficiencia cardiaca. Dado el cuadro clínico y la enfermedad vírica previa, estos hallazgos sugieren una miocarditis.

La etiología de la miocarditis incluye causas infecciosas, inmunomediadas y toxicológicas. La infección es la causa más común y los agentes más comúnmente implicados son enterovirus Coxsackie B, parvovirus B19, adenovirus, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, herpesvirus humano 6 y virus de la hepatitis C.

La miocarditis por virus suele presentarse con antecedentes de una enfermedad vírica reciente y signos de insuficiencia cardiaca, pero los síntomas pueden ser inespecíficos, sobre todo en los casos más leves, y pueden consistir en dolor torácico, palpitaciones, disnea o disnea de esfuerzo, tos o problemas respiratorios, síncope, síntomas digestivos como náusea y dificultad para la alimentación. Los signos en la exploración pueden incluir taquipnea, taquicardia, ruidos pulmonares anormales (estertores, sibilancias), ruidos cardiacos anormales (galope, frote en la miopericarditis, soplo), hepatomegalia y signos de choque o perfusión deficiente.

El electrocardiograma en pacientes con miocarditis suele ser anormal, aunque los cambios no son específicos ni sensibles: elevación del segmento ST (como se observa en la miopericarditis), depresión del segmento ST e inversión de la onda T. El ritmo suele ser de taquicardia sinusal y puede desencadenarse ocasionalmente taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular o bloqueo cardiaco, incluido el bloqueo cardiaco completo

Una radiografía de tórax puede mostrar signos de insuficiencia cardiaca y ayudar a descartar diagnósticos alternativos. Un ecocardiograma puede revelar un deterioro de la función ventricular izquierda y un derrame pericárdico. La ecografía pulmonar se reconoce cada vez más como una prueba útil junto con la ecocardiografía para confirmar la presencia de insuficiencia cardiaca aguda.

Los análisis de sangre tienen escasa utilidad. Los niveles de troponina y péptido natriurético cerebral pueden ayudar a establecer un diagnóstico en el contexto clínico apropiado.

El diagnóstico diferencial de la dificultad respiratoria en lactantes incluye en particular bronquiolitis y otras enfermedades respiratorias víricas, sepsis e hiperreactividad de las vías respiratorias, así como insuficiencia cardiaca, que en la lactancia puede estar causada por enfermedad de Kawasaki, miocardiopatías no inflamatorias, como hipertrofia, arteria coronaria izquierda anómala originada en la arteria pulmonar, estenosis aórtica, comunicaciones interventriculares y síndrome inflamatorio multisistémico por COVID-19 en niños y miocarditis.

El tratamiento de la miocarditis en niños es principalmente de soporte para mantener la estabilidad hemodinámica y un flujo sanguíneo adecuado: vigilancia activa y el tratamiento rápido de las arritmias, oxigenoterapia, reanimación cuidadosa con líquidos si es necesario, diuréticos, agentes reductores de la poscarga, apoyo inotrópico intravenoso (p. ej., epinefrina, milrinona, dopamina, dobutamina), ventilación mecánica no invasiva con presión positiva o ventilación mecánica e incluso asistencia circulatoria mecánica, como la oxigenación por membrana extracorpórea.

Las arritmias son frecuentes en la miocarditis pediátrica y pueden provocar un deterioro rápido o un empeoramiento agudo de la insuficiencia cardiaca. Cualquier arritmia asociada a inestabilidad hemodinámica debe tratarse con cardioversión sin demora. En caso de ser hemodinámicamente estables, pueden tratarse con medicación (p. ej., con adenosina en las taquicardias supraventriculares o lidocaína en las taquicardias ventriculares) o con cardioversión.

El tratamiento inmunomodulador también suele estar indicado o utilizarse en niños con miocarditis, aunque los estudios no siempre han demostrado beneficios concluyentes.

Discusión

El estado respiratorio del paciente se estabilizó tras la ventilación mecánica no invasiva con presión positiva. Posteriormente fue trasladado a un centro pediátrico de tercer nivel para recibir más cuidados. A fin de evitar retrasos en la atención se aplazó la ecocardiografía hasta que pudiera realizarse en el hospital receptor. El bebé fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del hospital receptor y finalmente fue dado de alta.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape.com y adaptado para Medscape en español al que puedes acceder aquí.