Micofenolato como potencial tratamiento de primera línea para la trombocitopenia inmunitaria

  • Liam Davenport

  • Noticias Médicas de Medscape
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Los pacientes con trombocitopenia inmunitaria sin tratamiento previo podrían reducir a más de la mitad su riesgo de fracaso del tratamiento mediante micofenolato añadido a un ciclo de corticoesteroides, en comparación con solo corticoesteroides, concluyen investigadores de Reino Unido en el primer estudio aleatorizado controlado del fármaco en esta población de pacientes.[1,2]

El ensayo fue presentado en el 62º Congreso de la American Society of Hematology (ASH) de 2020 que tuvo lugar de forma virtual el 7 de diciembre.

Estudio FLIGHT

En el estudio FLIGHT se analizó micofenolato, que suele utilizarse en Reino Unido como tratamiento de segunda línea para la trombocitopenia inmunitaria, en 120 pacientes con la enfermedad, incluidos muchos de más de 70 años; se les aleatorizó al fármaco más corticoesteroides o a solo corticoesteroides.

Al presentar los hallazgos, la Dra. Charlotte Bradbury, de la Faculty of Translational Health Sciences, University of Bristol, en Bristol, Reino Unido, dijo que el riesgo de fracaso del tratamiento se redujo 59% con la combinación frente a solo corticoesteroides; también afirmó que la combinación de estos fármacos demostró "muy buena eficacia y tolerabilidad sorprendente, teniendo en cuenta la inclusión de tantos pacientes de edad avanzada" en el estudio.

Dado que el riesgo de trombocitopenia inmunitaria resistente o con recaídas se redujo aproximadamente a la mitad, indicó que micofenolato "puede considerarse como primera línea junto con un ciclo breve de corticoesteroides en algunos pacientes con trombocitopenia inmunitaria".

Sin embargo, hubo algunas señales de que al menos en lo que respecta a la fatiga y la salud física general, la calidad de vida pudo haberse agravado con micofenolato más corticoesteroides.

La Dra. Bradbury agregó que "no está claro por qué ocurre así. Simplemente no sabemos si esto refleja el intervalo de edad un poco mayor".

"Pero es un recordatorio importante para los médicos clínicos de que la respuesta a la enfermedad y la respuesta del paciente pueden no correlacionarse en absoluto, y los resultados resaltan la importancia de incluir esta clase de criterios de valoración en los estudios clínicos", añadió.

En el debate después de la presentación, la Dra. Bradbury dijo que no recomendaría el uso de micofenolato para todas las personas en primera línea, "en parte porque más de la mitad de los pacientes que recibieron corticoesteroides no requirió tratamiento de segunda línea, pero también porque hay esta señal de una calidad de vida ligeramente peor".

Añadió: "Puede haber algunos pacientes en quienes es muy importante evitar la trombocitopenia inmunitaria resistente a tratamiento o con recaídas, sea por motivos clínicos, como la hemorragia grave, o desde la perspectiva del paciente" y, por tanto, se beneficiarían de recibir micofenolato.

"Además, si encontramos biomarcadores predictivos de la respuesta a corticoesteroides y las recaídas, potencialmente podríamos tener un tratamiento más individualizado y dirigir micofenolato a quienes se espera que no respondan al tratamiento estándar por sí solo", destacó.

Trastorno infrecuente

La Dra. Bradbury comenzó su presentación señalando que la trombocitopenia inmunitaria es un trastorno raro que "se debe a aumento del consumo y a disminución de la producción de plaquetas", lo que da lugar a equimosis y hemorragia, así como fatiga y alteraciones de la calidad de vida.

El tratamiento en primera línea actualmente recomendado son los corticoesteroides en dosis altas, "pero este enfoque tiene varias desventajas"; casi todos los pacientes presentan efectos adversos y cerca de 40% tienen que suspender el tratamiento en consecuencia.

"Otro gran problema es la heterogeneidad de las respuestas, y casi 30% de los pacientes no responde en absoluto, mientras que la mayoría tendrá recaídas en algún momento, y solo alrededor de 20% experimentará remisión a largo plazo", indicó.

No se han realizado estudios aleatorizados controlados sobre el uso de micofenolato en la trombocitopenia inmunitaria, aunque datos retrospectivos indican eficacia de hasta 80% y buena tolerabilidad, pese a que las respuestas son "bajas", mencionó la Dra. Bradbury. Además es un fármaco genérico y más económico que otras opciones de segunda línea.

Por consiguiente, el equipo llevó a cabo el estudio multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado FLIGHT para analizar si combinar micofenolato con corticoesteroides sería más eficaz como un tratamiento de primera línea que solo corticoesteroides.

Pacientes de más de 16 años con diagnóstico de trombocitopenia inmunitaria, cifra de plaquetas

El corticoesteroide podría ser dexametasona o prednisolona, y la administración se apegaría a la guía de consenso actual. Se valoró a los pacientes a los 6 meses para reducir la dosis y suspender el micofenolato "a fin de evitar el uso innecesario a largo plazo", dijo la Dra. Bradbury.

Detalles del estudio

El estudio incluyó 120 pacientes con, 54,2% de sexo masculino, con media de edad de 54 años, incluidos 27,5% mayores de 70 años y 15,8% mayores de 75 años. La cuenta de plaquetas inicial media fue de 7 x 109/l y los dos grupos estuvieron bien equilibrados en cuanto a las características iniciales.

Durante un seguimiento promedio de 18 meses, pacientes del grupo asignado a corticoesteroides más micofenolato tuvieron significativamente menos fracasos de tratamiento que los que recibieron solo corticoesteroides (22% frente a 44%), o un hazard ratio ajustado de 0,41 (p = 0,0064).

La Dra. Bradbury informó que los pacientes que recibieron el tratamiento combinado también tuvieron más probabilidades de alcanzar respuesta parcial o completa, "y fueron menos resistentes" en solo 6,8% frente a 24,6% para los que recibieron únicamente corticoesteroides (p = 0,011).

"Resulta interesante que dos semanas después de la aleatorización las respuestas fueran muy similares en los dos grupos, y esto refleja en gran parte el mecanismo de acción más lento de micofenolato", resaltó.

Las tasas de efectos adversos fueron similares entre los grupos, y los efectos más comunes estuvieron relacionados con el corticoesteroide, por ejemplo, aumento de peso, dificultad para dormir y cambios en el estado de ánimo.

Las tasas de infección y la frecuencia de eventos adversos digestivos fueron no significativamente diferentes entre los grupos. Sin embargo, ningún paciente del grupo con corticoesteroides más micofenolato desarrolló neutropenia, en comparación con cuatro del grupo que solo recibió corticoesteroide (p = 0,012).

Los eventos hemorrágicos, que incluyeron tratamientos de rescate e ingresos hospitalarios, también fueron no significativamente diferentes entre los dos grupos de pacientes, y no se presentaron hemorragias intracraneales o hemorragias mortales.

Sin embargo, hubo diferencias notables entre los grupos con corticoesteroides más micofenolato o con solo corticoesteroide en lo que respecta a los desenlaces notificados por los pacientes.

Aunque algunas medidas generales de calidad de vida fueron similares, las puntuaciones de fatiga y las puntuaciones sumarias de salud física y salud mental en la escala SF36 fueron más bajas en los dos grupos que la norma para la población, y notablemente más bajas en pacientes que recibieron corticoesteroides más micofenolato que en aquellos con solo corticoesteroides.

Aunque la fatiga (p = 0,05) y las puntuaciones sumarias de salud física (p = 0,012) fueron significativamente más bajas con corticoesteroides más micofenolato que con solo corticoesteroides, ninguna de las diferencias fue significativa después de la corrección de Bonferroni para múltiples pruebas.

Comentario

En el debate subsiguiente, la copresidenta de la sesión, Dra. Sioban Keel, profesora asociada de hematología y medicina de la University of Washington, en Seattle, Estados Unidos, cuestionó por qué el estudio incluyó dexametasona y prednisolona cuando estudios previos han demostrado que dexametasona es superior en la trombocitopenia inmunitaria.

La Dra. Bradbury señaló que los estudios aleatorizados en que se han analizado los dos esteroides han indicado que las respuestas son de hecho similares a largo plazo, pero pueden ser más tempranas con dexametasona, y "ambos son muy aceptables en las guías de consenso internacionales".

Respondiendo a las preguntas del auditorio, la Dra. Keel preguntó si conforme a lo que se sabe sobre el mecanismo de acción de micofenolato, las células inmunitarias son afectadas unas más que otras por el fármaco.

La Dra. Bradbury respondió que se dará a conocer por separado un subestudio de laboratorio del ensayo, en el cual se analizarán biomarcadores de respuesta a corticoesteroide y el efecto sobre las células inmunitarias.

Sin embargo, explicó que el equipo no examinó sistemáticamente el efecto sobre los niveles de anticuerpo antiplaquetario porque "es muy complejo desde el punto de vista logístico"; pocos centros tienen la capacidad de llevar a cabo la prueba y se requieren grandes volúmenes de sangre cuando las cifras de plaquetas son bajas.

El copresidente de la sesión, Dr. Christopher Flowers, jefe del Departamento del Linfoma/Mieloma, del University of Texas Anderson Cancer Center, en Houston, Estados Unidos, también preguntó si con el seguimiento adicional en el grupo que solo recibió corticoesteroides, era posible proporcionar datos que comparen una combinación con una estrategia terapéutica secuencial.

La Dra. Bradbury agregó que muchos pacientes en el estudio de hecho recibieron micofenolato en segunda línea, pero "lamentablemente este fue un estudio con un presupuesto relativamente bajo, así que no podemos continuar el seguimiento a más largo plazo".

Aunque el estudio FLIGHT no dará respuesta a la pregunta, el equipo espera analizar el UK Adult ITP Registry para examinar la eficacia de micofenolato en segunda línea.

El estudio fue financiado por el National Institute for Health Research bajo su Programa de Investigación para Beneficio del Paciente.

Declaración sobre uso extraoficial: Micofenolato no está aprobado para el tratamiento de la trombocitopenia inmunitaria.

No se declaró ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este artículo fue originalmente publicado en Medscape.com y adaptado para Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.