Melanoma en estadio IIIA: el tamaño del tumor ganglionar puede orientar la toma de decisiones

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En los pacientes con metástasis incipiente de melanoma en estadio IIIA según el Comité Conjunto Estadounidense del Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés), la presencia de metástasis tumorales en el ganglio centinela con un tamaño de 0,3 mm o mayor se asocia con un aumento del riesgo de progresión de la enfermedad; a estas personas les conviene recibir tratamiento sistémico complementario. De acuerdo con las conclusiones de un nuevo estudio prospectivo de pacientes con melanoma de 9 centros oncológicos con gran volumen de casos en Australia, Europa y América del Norte, las personas con metástasis tumorales de menor tamaño pueden recibir un tratamiento similar a los pacientes en estadio IB, según el AJCC, sin afectación del ganglio centinela.

La clasificación del melanoma en estadio III es difícil, ya que comprende un grupo heterogéneo de pacientes con pronósticos divergentes. Esa complejidad ha dado lugar a 4 subcategorías del estadio III, que van desde los pacientes con tumores primarios de riesgo elevado con metástasis ganglionares sincrónicas (IIID) hasta los pacientes con tumores primarios incipientes con baja carga tumoral en el ganglio centinela (IIIA). Los pronósticos de estos últimos pacientes son excelentes y la supervivencia a los 5 años es casi del 90 %. De hecho, tienen una mejor tasa de supervivencia que algunos pacientes en estadio II con tumores primarios de riesgo elevado sin afectación del ganglio centinela (estadios IIB-IIC según el AJCC).

Se han derivado protocolos estandarizados para el tratamiento de los pacientes en estadio III con riesgos entre intermedio y elevado (IIIB-IIID) de ensayos recientes en fase 3, pero hay pocos datos sobre cuál es la mejor estrategia para tratar el estadio IIIA.

Para cubrir esa brecha, los investigadores examinaron los datos de 3.607 pacientes con tumores primarios de bajo riesgo, definidos como pT1b-pT2a según el AJCC. En torno al 11,3 % se encontraban en estadio IIIA, según el AJCC, y el resto, en estadio IB, según este mismo comité, sin tumores en el ganglio centinela: Estos actuaron como grupo de comparación. La mediana del seguimiento fue de 34 meses.

Los investigadores llevaron a cabo un análisis de la supervivencia en el que se identificó un tamaño de 0,3 mm como el óptimo para estratificar los resultados. En los pacientes con tumores con un tamaño de 0,3 mm o mayor en el ganglio centinela, la supervivencia específica a la enfermedad a los 5 años fue del 80,3 %. En el caso de los pacientes con tumores de tamaño menor, la tasa fue del 94,1 % (hazard ratio [HR]: 1,26; p < 0,0001). En el caso de la supervivencia sin metástasis a distancia, las tasas fueron del 72,4 % y del 92,1 % (HR: 1,27; p < 0,0001). Las tasas de supervivencia de los pacientes en estadio IB, según el AJCC, fueron similares a las de los pacientes en estadio IIIA, según este mismo comité, de riesgo bajo.

Los investigadores no hallaron ninguna diferencia entre los pacientes en estadio IB, según el AJCC, y en estadio IIIA, según este mismo comité, de riesgo bajo (<0,3 mm).

Otros factores se asociaron con la presencia de un tamaño tumoral de riesgo elevado en el ganglio centinela, incluidos el sexo masculino (χ2: 4,97; grados de libertad: 1; p = 0,034) y unas tasas mitóticas superiores a 1/mm2 (χ2: 4,92; grados de libertad: 1; p = 0,035), aunque, después del análisis multivariante, solo la tasa mitótica siguió siendo un factor de riesgo estadísticamente significativo (HR: 1,59; p = 0,050).

Cuando había diseminación extracapsular, la mediana del tamaño máximo de la metástasis tumoral fue de 3,0 mm frente a 0,5 mm en ausencia de dicha diseminación (Kruskal-Wallis; F: 17,78; grados de libertad: 1; p < 0,0001). La enfermedad ganglionar de riesgo elevado tendía hacia una asociación con las metástasis ganglionares en estadio N2a, en comparación con la enfermedad en estadio N1a (22,6 % frente al 13,8 %; χ2: 4,31; grados de libertad: 1; p = 0,052).

Los resultados del estudio indican que las directrices de la Red Nacional Integral del Cáncer de Estados Unidos y del Instituto Nacional de Excelencia Sanitaria y Asistencial de Reino Unido podrían estar obviando hasta a un tercio de los pacientes con enfermedad en estadio IIIA con riesgo elevado de metástasis a distancia o muerte, que pueden beneficiarse del tratamiento sistémico complementario. “Sugerimos que debe considerarse a los pacientes con enfermedad incipiente en estadio IIIA, según el AJCC, con micrometástasis de dimensión tumoral máxima [de al menos] 0,3 mm como candidatos para recibir tratamiento sistémico complementario o participar en un ensayo clínico, mientras que los pacientes con micrometástasis de dimensión tumoral máxima inferior a 0,3 mm pueden recibir un tratamiento similar a sus equivalentes en estadio IB, según este mismo comité, sin afectación del ganglio centinela”, escribieron los autores.

Una versión de este artículo apareció por primera vez en MDedge.com, que forma parte de Medscape Professional Network.