Más reflujo tras la gastrectomía en manga frente a la derivación gástrica

  • Marlene Busko

  • Maria Baena
  • Noticias de Medscape
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Tanto la gastrectomía en manga como la derivación gástrica en Y de Roux (RYGB) dieron lugar a una reducción de peso satisfactoria y sostenible diez años después, si bien el reflujo fue más frecuente después de la gastrectomía en manga, según el ensayo clínico aleatorizado SLEEVEPASS (Sleeve vs Bypas).[1]

A los diez años, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los procedimientos en la remisión de la diabetes de tipo 2, la dislipidemia o la apnea obstructiva del sueño, pero la remisión de la hipertensión fue mayor con la derivación gástrica en Y de Roux.

Sin embargo, cabe destacar que la incidencia acumulada de esófago de Barrett fue similar con uno u otro procedimiento (4 %) y notablemente inferior a la comunicada en estudios anteriores (14 % al 17 %).

Hasta donde se sabe, este es el mayor estudio controlado aleatorizado con el seguimiento más prolongado en el que se comparen estos dos procedimientos de cirugía bariátrica laparoscópica, afirmaron la Dra. Paulina Salminen, Ph. D., y sus colaboradores en su estudio publicado en versión electrónica en JAMA Surgery.

Su objetivo era aclarar las "cuestiones controvertidas" de los síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) a largo plazo, esofagitis endoscópica y esófago de Barrett después de la gastrectomía en manga, frente a la derivación gástrica en Y de Roux.

Los resultados mostraron que "no hubo diferencias en la prevalencia de esófago de Barrett, en contraposición a los informes anteriores sobre las alarmantes tasas de esófago de Barrett después de la gastrectomía en manga", dijo a Medscape Noticias Médicas en un correo electrónico la Dra. Salminen, del Hospital Universitario de Turku, en Finlandia.

"Sin embargo, nuestros resultados también muestran que la esofagitis y los síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico son significativamente más prevalentes después de la gastrectomía en manga, y la enfermedad por reflujo gastroesofágico es un factor importante para tener en cuenta en la evaluación preoperatoria para la cirugía bariátrica y la elección del procedimiento", señaló.

La conclusión práctica es que "contamos con dos buenos procedimientos que proporcionan resultados satisfactorios y sostenibles durante diez años tanto para la reducción de peso como para la remisión de las comorbilidades" en personas con obesidad grave, la cual es un riesgo importante para la salud, resumió la Dra. Salminen.

Análisis de datos de diez años

Los resultados a largo plazo de los ensayos clínicos aleatorizados sobre la gastrectomía en manga laparoscópica frente a la derivación gástrica en Y de Roux son escasos, y estudios recientes han mostrado una alta incidencia de empeoramiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico de novo, esofagitis y esófago de Barrett, después de la gastrectomía en manga laparoscópica, indicaron la Dra. Salminen y sus colaboradores.

Para investigar esta cuestión, analizaron los datos de diez años de SLEEVEPASS, en el que se había aleatorizado a 240 pacientes adultos con obesidad considerable a la gastrectomía en manga o a la derivación gástrica en Y de Roux en tres hospitales de Finlandia, durante el periodo de 2008 a 2010.

Al inicio, 121 pacientes fueron aleatorizados a gastrectomía en manga y 119 a derivación gástrica en Y de Roux. Tenían una media de edad de 48 años, un índice de masa corporal (IMC) medio de 45,9 kg/m2 y el 70 % eran mujeres.

Dos pacientes nunca se trataron con cirugía, y a los 10 años, 10 pacientes habían muerto por causas no relacionadas con la cirugía bariátrica.

A los diez años, 193 de los 288 pacientes restantes (85 %) completaron el seguimiento de la reducción de peso y otros resultados de comorbilidad, y 176 de 228 (77 %) se sometieron a una gastroscopía.

El criterio principal de valoración del estudio fue el porcentaje de exceso de reducción de peso. A los diez años, la mediana del porcentaje de reducción de peso fue del 43,5 % después de la gastrectomía en manga, frente al 50,7 % después de la derivación gástrica en Y de Roux, con un amplio rango para ambos procedimientos (aproximadamente entre el 2 % y el 110 % de exceso de reducción de peso). La media del porcentaje de exceso de reducción de peso estimada no fue equivalente, con lo que el 8,4 % fue a favor de la derivación gástrica en Y de Roux.

Tras la gastrectomía en manga y la derivación gástrica en Y de Roux, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la remisión de la diabetes de tipo 2 (26 % y 33 %, respectivamente), la dislipidemia (19 % y 35 %, respectivamente) o la apnea obstructiva del sueño (16 % y 31 %, respectivamente).

La remisión de la hipertensión fue superior tras la derivación gástrica en Y de Roux (8 % frente a 24 %; p = 0,04).

La esofagitis fue más frecuente después de la gastrectomía en manga (31 % frente a 7 %; p < 0,001).

Estudio muy importante

"Este es un estudio muy importante, el primero en el que se informa sobre los resultados a diez años de un ensayo controlado aleatorizado en el que se comparan las dos operaciones bariátricas más utilizadas, la gastrectomía en manga y la derivación gástrica en Y de Roux", dijeron a Medscape en un correo electrónico el Dr. Beat Peter Müller, M. B. A., y el Dr. Adrian Billeter, Ph. D., quienes no intervinieron en esta investigación.

"Los resultados tendrán una gran repercusión en el futuro de la cirugía bariátrica", según el Dr. Müller y el Dr. Billeter, de la Universidad de Heidelberg, en Alemania.

Los hallazgos más relevantes son los resultados en cuanto a la enfermedad por reflujo gastroesofágico, apuntaron. Debido a la elevada tasa de endoscopias del tubo digestivo alto a los diez años (73 %), el estudio permitió una buena evaluación de estas.

"Aunque este estudio confirma que la gastrectomía en manga es un procedimiento propenso a la enfermedad por reflujo gastroesofágico, demuestra claramente que la enfermedad por reflujo gastroesofágico después de la gastrectomía en manga no induce esofagitis grave ni esófago de Barrett", señalaron.

Lo más importante es que la tasa de esófago de Barrett, la lesión precursora de los adenocarcinomas de la unión esofagogástrica, es similar (4 %) tras ambos procedimientos y no hubo displasia en ninguno de los dos grupos, subrayaron.

"El principal problema después de la gastrectomía en manga sigue siendo la enfermedad por reflujo gastroesofágico de nueva aparición, para la que todavía no existe ningún parámetro predictivo", según los Dres. Müller y Billeter.

"La conclusión práctica... es que la enfermedad por reflujo gastroesofágico después de la gastrectomía en manga es generalmente leve y el riesgo de esófago de Barrett es igualmente mayor después de la gastrectomía en manga o la derivación gástrica en Y de Roux", comentaron. "Por lo tanto, todos los pacientes después de cualquier operación bariátrica deben someterse con regularidad a endoscopías del tubo digestivo alto".

Sin embargo, "la derivación gástrica en Y de Roux todavía da por resultado un aumento en el uso de inhibidores de la bomba de protones, a pesar de que es uno de los procedimientos más eficaces contra el reflujo", indicaron. "Este hallazgo necesita más investigación".

Además, "una tasa de esófago de Barrett del 4 % diez años después de la derivación gástrica en Y de Roux es preocupante y se deben investigar las causas de esto", añadieron.

"Otro hallazgo relevante es que después de diez años, la derivación gástrica en Y de Roux conlleva una reducción de peso estadísticamente mejor, que alcanza el criterio principal de valoración del estudio SLEEVEPASS por primera vez", señalaron, aunque no está clara la relevancia clínica de esto, ya que no hubo diferencias en la resolución de las comorbilidades, excepto la hipertensión.

El Dr. Gyanprakash A. Ketwaroo, del Baylor College of Medicine en Houston, Estados Unidos, quien no participó en esta investigación, coincidió en que "el estudio muestra una reducción de peso duradera y satisfactoria para cualquiera de los dos tipos de procedimientos laparoscópicos, con importantes efectos metabólicos, y confirma los beneficios a largo plazo de la cirugía bariátrica".

"Lo que es algo nuevo es la frecuencia más baja de esófago de Barrett después de la gastrectomía en manga en comparación con varios estudios anteriores", dijo a Medscape en un correo electrónico.

"Esto es algo incongruente con la incidencia relativamente alta de esofagitis tras la gastrectomía en manga observada en el estudio, que es un factor de riesgo aceptado para el esófago de Barrett", continuó. "Por lo tanto, creo que seguirá habiendo preocupación por las complicaciones relacionadas con la enfermedad por reflujo gastroesofágico, incluido el esófago de Barrett, después de la gastrectomía en manga".

"Este ensayo pone de relieve la necesidad de realizar estudios prospectivos más grandes, especialmente aquellos que incluyan poblaciones diversas y de mayor edad con múltiples factores de riesgo para esófago de Barrett", observó El Dr. Ketwaroo.

Mirando al futuro

El uso de un gran conjunto de datos, como el de SLEEVEPASS y posiblemente con datos del ensayo SM-BOSS y el estudio BariSurg, con aprendizaje automático y otros análisis refinados, podría ayudar a identificar parámetros que podrían utilizarse para elegir el mejor procedimiento para un paciente individual, conjeturó la Dra. Salminen.[2]

"Creo que lo que hemos aprendido de estos resultados de seguimiento a largo plazo es que la evaluación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico debe formar parte de la evaluación preoperatoria, y para los pacientes que tienen síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico preoperatorios y hallazgos endoscópicos relacionados con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (por ejemplo, hernia hiatal), la derivación gástrica sería una opción de procedimiento más óptima, si no hay contraindicaciones para ello", dijo.

Las charlas con los pacientes también deben incluir "los síntomas a largo plazo, por ejemplo, el dolor abdominal después de la derivación gástrica en Y de Roux", añadió.

"Espero con interés nuestros futuros resultados de seguimiento a 20 años", externó la Dra. Salminen, "que arrojarán más luz sobre este tema de la vigilancia endoscópica postoperatoria".

Mientras tanto, "la gastroscopía preoperatoria es necesaria y beneficiosa, al menos cuando se considera la gastrectomía en manga", finalizó.

El ensayo SLEEVEPASS contó con el apoyo de la Mary and Georg C. Ehrnrooth Foundation, la Government Research Foundation (en una beca concedida al Hospital Universitario de Turku), la Orion Research Foundation, la Paulo Foundation y la Gastroenterological Research Foundation. La Dra. Salminen manifestó haber recibido becas de la Government Research Foundation concedidas al Hospital Universitario de Turku y de la Mary and Georg C. Ehrnrooth Foundation. Otro coautor recibió becas de la Orion Research Foundation, la Paulo Foundation y la Gastroenterological Research Foundation durante el estudio. No se declaró ningún otro conflicto de intereses.

Este contenido fue publicado originalmente en Medscape.com y adaptado para Medscape en español, parte de la Red Profesional.