Manual de los trastornos del movimiento funcionales de la SEN: una obra necesaria para mejorar su diagnóstico y tratamiento

Los grandes desconocidos
 
“Los trastornos neurológicos funcionales siguen siendo uno de los grandes enigmas del cerebro y se encuentran en la intersección entre la psiquiatría y la neurología. La causa final de estos trastornos es aún desconocida y actualmente solo se conocen algunos de los factores que pueden estar implicados en la aparición y el mantenimiento de los síntomas”, indica la Dra. Pareés, neuróloga especialista en Trastornos del Movimiento.
 
Es posible que ciertos rasgos de personalidad, la presencia de dificultades emocionales o enfermedades neurológicas previas confieran cierta vulnerabilidad en algunos pacientes. Además, ciertos factores pueden actuar como precipitantes, entre los que se incluyen eventos físicos (traumatismos, infecciones, etc.) o eventos emocionales (crisis de pánico, etc.). “Sabemos que los trastornos neurológicos funcionales son involuntarios (a diferencia de la simulación) y estudios de investigación recientes con técnicas de neuroimagen funcional y psicofisiológicas han demostrado alteraciones cerebrales que así lo apoyan. En los trastornos del movimiento funcionales además sabemos que un foco atencional alterado en el control del movimiento también juega un papel importante en el mantenimiento de los síntomas”. En los últimos años se ha hecho un esfuerzo por intentar explicar estos trastornos usando teorías de funcionamiento cerebral global, como es la teoría del código predictivo.  

Uno de los aspectos que más ayudan en el diagnóstico de un trastorno del movimiento funcional es la identificación de los signos positivos en la exploración física. Por ejemplo, en pacientes con temblor funcional, la combinación de un inicio brusco con la variabilidad del temblor en frecuencia y eje, su desaparición con maniobras de distracción (cálculo aritmético, movimientos alternos con la extremidad contralateral), el fenómeno de “arrastre” de la frecuencia del temblor que se equipara a la frecuencia de movimientos alternantes realizados con la extremidad contralateral pueden ser de ayuda. Cada subtipo de trastorno del movimiento funcional tiene signos positivos específicos en el examen físico. 

“Al ser un diagnóstico clínico basado fundamentalmente en los hallazgos atípicos en el examen físico es importante que se confirme por un neurólogo con amplia experiencia clínica que permita diferenciarlos de otras enfermedades neurológicas infrecuentes que pueden presentar una fenomenología motora compleja”, explica a Univadis España la Dra. Isabel Pareés, también editora,  junto al Dr. Pablo Mir, del Manual de recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del movimiento funcionales, editado recientemente por la Sociedad Española de Neurología (SEN).
 
En los últimos 15 años ha resurgido el interés clínico y científico de los trastornos del movimiento funcionales y numerosos avances han mejorado la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos, tanto a nivel diagnóstico como en el tratamiento. Este documento, que contiene más de 400 páginas y trata en profundidad todos los aspectos desde la epidemiología, el diagnóstico o el tratamiento de los diferentes tipos de trastornos (distonía, parkinsonismo o mioclonías funcionales, entre otros) surgió ante la necesidad de ofrecer una ayuda a los profesionales de la salud implicados en el cuidado de estos pacientes, ya que “la formación específica sobre estos trastornos para médicos y terapeutas es limitada”. El manual, que además incluye un interesante capítulo dedicado a los aspectos históricos de estos trastornos, pretende resumir las recomendaciones actuales basadas en la literatura científica más reciente para realizar el diagnóstico, comunicárselo al paciente y elaborar un plan de tratamiento coordinado con otras especialidades desde la consulta de neurología.

Avances en el diagnóstico de los trastornos del movimiento funcionales 

El principal avance ha sido el cambio en el enfoque diagnóstico de estos trastornos. Históricamente desde la neurología se realizaba un diagnóstico de exclusión, basado en la ausencia de alteraciones patológicas en las pruebas complementarias realizadas. Hoy en día se recomienda realizar el diagnóstico en positivo basado principalmente en los signos que presentan típicamente cada uno de los tipos de trastornos del movimiento funcionales, junto con una historia clínica sugestiva. “En este esfuerzo por realizar un diagnóstico en positivo se han ido desarrollando e incluyendo ciertos estudios neurofisiológicos que pueden ser de ayuda para apoyar el diagnóstico clínico, sobre todo en el temblor funcional y las mioclonías funcionales”, comenta la Dra. Pareés. En el temblor funcional se ha implementado una herramienta útil basada en el registro neurofisiológico del temblor, con una batería de diez ítems, donde la presencia de tres ítems positivos ofrece una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del 89,5 % y el 95,9 % respectivamente. En las mioclonías funcionales, la presencia de un potencial premotor previo a la distonía en los estudios con técnicas de promediación retrógrada de electroencefalograma (EEG) apoyan la naturaleza funcional de la mioclonía.  

Tratamiento

El manejo multidisciplinar en el tratamiento de los trastornos del movimiento funcionales “es importante porque hay factores tanto físicos como psicológicos y sociales que son propios de cada paciente y que deben ser abordados de manera individual y coordinada para mejorar la calidad de vida y el pronóstico”, añade la especialista. En este sentido es fundamental que los profesionales involucrados en cada caso (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, médicos de familia, psicólogos, psiquiatras y neurólogos) tengan un lenguaje común y una interacción fluida. 

El pronóstico de los trastornos del movimiento funcionales se podría mejorar de diferentes maneras a pesar de las dificultades que presentan tanto diagnósticas como de tratamiento. “En primer lugar, visibilizándolos para que puedan ser identificados precozmente en el ámbito sanitario. El retraso en el diagnóstico es uno de los factores que se asocia con un peor pronóstico. En segundo lugar, mejorando la accesibilidad de los pacientes a recursos terapéuticos específicos y coordinados”, concluye la Dra. Parees.