Manejo del dolor neuropático oncológico en España: estudio DOLNEO

Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático en pacientes con cáncer: una necesidad no cubierta

La prevalencia del dolor neuropático en pacientes con cáncer se estima entre el 19 y el 39 %. Dado el gran impacto que este tiene sobre la calidad de vida de los pacientes es importante realizar un diagnóstico correcto, en ocasiones complicado dada la presencia de trastornos y/o tratamientos concomitantes, para poder instaurar el tratamiento adecuado.

Varios estudios previos han advertido que el dolor neuropático oncológico no está correctamente tratado, con un porcentaje elevado de pacientes que no reciben la analgesia adecuada.  La falta de guías de práctica clínica específicas sobre su manejo podría estar detrás de esta situación. 

En 2013-2014 un grupo de expertos publicó un análisis de 9 guías de práctica clínica europeas que mencionaban el manejo del dolor neuropático oncológico, observando una gran heterogeneidad en cuanto a las recomendaciones sobre el diagnóstico, evaluación y tratamiento. Aunque el panorama ha mejorado y las guías más recientes sobre el dolor oncológico dedican un apartado específico al dolor neuropático, solo la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) incluye un algoritmo de tratamiento.

Por todo lo anterior mencionado, investigadores españoles iniciaron un proyecto, el estudio DOLNEO (DOlor NEuropático Oncológico) para evaluar la situación actual y el manejo del dolor neuropático oncológico en España y proporcionar recomendaciones específicas para la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento. 

Estudio DOLNEO

Se llevó a cabo un estudio cualitativo que siguió una metodología Delphi. Este método es un sistema frecuentemente utilizado para recabar opiniones de forma estructurada de un grupo de expertos. Las características son el carácter anónimo de la encuesta y que los participantes reciben retroalimentación sobre sus respuestas y pueden ajustar sus respuestas iniciales.

El estudio contó con un cuestionario de 56 afirmaciones (realizado por un comité de especialistas) que se agruparon en 5 áreas relacionadas con el dolor neuropático oncológico: prevalencia e impacto; fisiopatología;  evaluación y diagnóstico; síndromes específicos; y tratamiento y abordaje multidisciplinar. Además se incluyó una sección con datos sociodemográficos y de formación de los profesionales así como de su experiencia clínica. La segunda sección del cuestionario contenía las 56 afirmaciones que debían ser contestadas en una escala Likert de 5 puntos: 1= totalmente en desacuerdo, 2= en desacuerdo, 3= ni de acuerdo ni en desacuerdo, 4= de acuerdo, 5= totalmente de acuerdo.

A partir de las respuestas (realizadas en dos rondas), el comité científico elaboró un algoritmo y unas recomendaciones para el manejo del dolor neuropático oncológico. Se utilizó un análisis descriptivo estadístico y se consideró que se alcanzaba consenso entre los participantes con más del 75 %. 

Consensos alcanzados

79 médicos asistieron a la reunión y completaron el cuestionario. Se alcanzó un consenso en todas las afirmaciones relacionadas con la prevalencia y el impacto del dolor neuropático oncológico. Sin embargo, las percepciones de los especialistas de cuidados paliativos difirieron de las de otros especialistas. 

Se alcanzó un alto grado de consenso en todas las afirmaciones relativas a la evaluación y el diagnóstico. El 80 % consideró que el diagnóstico es complicado ante la falta de herramientas estandarizadas.

En cuanto a los síndromes específicos, la única afirmación con falta de consenso fue la relativa a la frecuencia en pacientes con cáncer de mama sometidos a radioterapia. Hubo algunos desacuerdos en cuanto al enfoque multidisciplinar y los criterios de derivación para el tratamiento.

Recomendaciones

Los autores señalan que el abordaje farmacológico debe estar claramente diferenciado en función de la etiología del dolor, distinguiendo 3 escenarios:

• Propia enfermedad: tratamiento del tumor.
• Relacionado con el tratamiento del cáncer: el tratamiento de primera línea sería la duloxetina a dosis de 60 mg y las opciones de segunda línea comprenderían antiepilépticos (por ejemplo, pregabalina, gabapentina), otros antidepresivos (como venlafaxina, amitriptilina) o tratamientos tópicos (capsaicina 8%, baclofeno + amitriptilina + ketamina).
• Contexto de un paciente con cáncer, pero no relacionado con la propia enfermedad o su tratamiento (p. ej., neuralgia postherpética, neuropatía diabética). En estos casos el tratamiento debería seguir las recomendaciones incluidas en las guías de práctica clínica para el dolor neuropático, con primeras líneas de antidepresivos duales/tricíclicos y antiepilépticos segunda línea con tratamientos tópicos y tercera línea de opioides.