Los inhibidores del punto de control inmunitario han demostrado ser beneficiosos en la supervivencia al cáncer renal

Hasta hace poco, el tratamiento de primera línea contra el carcinoma renal ha consistido principalmente en inhibidores de la tirosina cinasa dirigidos contra el factor de crecimiento del endotelio vascular y otros receptores, como el sunitinib y el pazopanib. Algunos inhibidores del punto de control inmunitario ya se han convertido en el tratamiento de primera línea preferido contra el carcinoma renal. Se cree que los inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular y de su receptor producen efectos inmunomoduladores, incluido el refuerzo de la infiltración de las células inmunitarias, debido a su efecto sobre la vasculatura tumoral.

En este estudio, los investigadores analizaron seis ensayos clínicos en fase 3. Cada uno comparaba las combinaciones de inhibidores del punto de control inmunitario con sunitinib como tratamiento de primera línea contra el carcinoma renal avanzado o metastásico. En cuatro de los estudios se evaluaban combinaciones de inhibidores de la tirosina cinasa e inhibidores del punto de control inmunitario, y cada uno analizó un tratamiento con anticuerpos contra el factor de crecimiento del endotelio vascular e inhibidores del punto de control inmunitario y con dos inhibidores del punto de control inmunitario.

Después de medianas de seguimiento de 20-30 meses, no se obtuvo ningún beneficio en las combinaciones de inhibidores del ligando 1 de la apoptosis (atezolizumab con bevacizumab o avelumab con axitinib) en comparación con sunitinib. Todavía no se han notificado los análisis finales de supervivencia de uno de los ensayos.

Las combinaciones con inhibidores de la apoptosis 1 obtuvieron mejores resultados. El tratamiento con nivolumab e ipilimumab obtuvo una reducción del riesgo de muerte del 32 % en los pacientes de riesgo intermedio/elevado en comparación con sunitinib, pero la combinación resultó en la suspensión debido a toxicidad con más frecuencia (21,8 % frente al 12,3 %). El tratamiento con nivolumab y cabozantinib produjo una reducción del riesgo de muerte del 34 % (p = 0,003) y una reducción del riesgo de progresión del 48 % (p <0,0001). Las tasas de suspensión relacionadas con la toxicidad fueron similares a las del sunitinib.

La combinación de pembrolizumab con inhibidores de la tirosina cinasa produjo una reducción del riesgo de muerte del 32 % (p = 0,003) y una reducción del riesgo de progresión del 29 % (p <0,001). El tratamiento con pembrolizumab y lenvatinib redujo el riesgo de muerte en un 28 % (valor de p no notificado) y el riesgo de progresión en un 61 % (p <0,001). Ambas combinaciones presentaron una mayor frecuencia de suspensión debido a toxicidad (25,9 % frente al 10,1 % y 37,2 % frente al 14,4 %, respectivamente).

Dado que no hay ninguna comparación directa entre las combinaciones con dos inhibidores del punto de control inmunitario y con inhibidores de la apoptosis 1 e inhibidores de la tirosina cinasa, los investigadores sugirieron que los resultados de la respuesta pueden ayudar a la hora de seleccionar entre los dos enfoques. En general, las combinaciones de inhibidores de la apoptosis 1 e inhibidores de la tirosina cinasa obtuvieron mejores tasas de respuesta global. La máxima se observó en el tratamiento con pembrolizumab y lenvatinib, con el que la frecuencia de progresión de la enfermedad osciló entre el 5,4 % y el 11,3 %. La tasa de respuesta completa osciló entre el 8 % y el 10 %.

Los autores indicaron que el tratamiento inicial con un inhibidor de la apoptosis 1 y un inhibidor de la tirosina cinasa podría ser adecuado para los pacientes con una carga tumoral elevada o una enfermedad agresiva, en los que detener el crecimiento tumoral es urgente y la progresión podría ser especialmente preocupante.

Los problemas de seguridad asociados con el tratamiento combinado con dos inhibidores del punto de control inmunitario fueron similares a los observados en el carcinoma renal y en otros tipos de cáncer. Los retrasos de la administración de la dosis, los estudios diagnósticos rápidos, la programación adecuada y el uso de glucocorticoides fueron algunas de las estrategias utilizadas para tratar los acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento.

Los autores señalaron que hay cinco combinaciones aprobadas, o bien por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA), o bien por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), para el tratamiento de primera línea contra el carcinoma renal metastásico. Los factores que deben tenerse en cuenta para la selección del tratamiento incluyen las características del paciente y de la enfermedad, el estado de riesgo según los criterios del Consorcio Internacional de Bases de Datos del Carcinoma Renal Metastásico, los antecedentes de tratamiento durante el estadio inicial de la enfermedad y la idoneidad para la inmunoterapia. El tratamiento con nivolumab e ipilimumab puede ser una buena opción para los pacientes con un riesgo intermedio o elevado según los criterios del consorcio más arriba, ya que proporciona un beneficio sólido y duradero en la supervivencia global. Los tratamientos con pembrolizumab y axitinib, pembrolizumab y lenvatinib, y nivolumab y cabozantinib obtienen, todos ellos, buenas tasas de respuesta global y pueden prolongar la vida, aunque el uso prolongado de inhibidores de la tirosina cinasa puede provocar toxicidad crónica. En muchas regiones, el tratamiento con nivolumab e ipilimumab no está aprobado para las personas con un riesgo favorable según los criterios del Consorcio Internacional de Bases de Datos del Carcinoma Renal Metastásico.

Una versión de este artículo apareció en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.