Las nuevas tecnologías para el manejo de la diabetes irrumpen en la diabetes de tipo 2

Diversos especialistas participaron en una mesa redonda para abordar el conocimiento y manejo de las nuevas tecnologías en el control y tratamiento de los pacientes con diabetes, que tuvo lugar de manera virtual el 22 de junio en el XXXI Congreso de la Sociedad Española de Diabetes (SED).

Administración automática continua de insulina

El Dr. Ignacio Conget, consultor de la Unidad de Diabetes del Hospital Clinic de Barcelona, expuso el recorrido de los sistemas integrados hacia el páncreas artificial, partiendo del año 1999, que marcó un hito en la monitorización continua de la glucosa gracias a diversos sensores que han cambiado de forma acelerada a lo largo del tiempo.

"En un estudio nuestro del año 2016 con pacientes con diabetes de tipo1 de más de 20 años de evolución, vimos que solo un tercio de estos conseguía hemoglobinas glucosiladas por debajo de 7%. También otros amplios estudios señalan que la esperanza de vida disminuye notablemente en estos pacientes, lo que es un dato preocupante", señaló el Dr. Conget.

Por ello, el objetivo de control metabólico más allá de la hemoglobina glucosilada debe consistir en reducir las complicaciones crónicas con todos los factores implicados (peso, hipertensión, lípidos, disminución de la hemoglobina glucosilada sin hipoglucemias) para que la calidad y expectativa de vida sean equiparables a una persona sin esa enfermedad, señaló el experto.

El desarrollo tecnológico se basa en las bombas de insulina (CSIII) y en la monitorización continua de la glucosa, que han conseguido mejorar la cifra de hemoglobina glucosilada en población general de niños y adultos.

Asimismo, el especialista destacó que los primeros sensores se basaron en mecanismos de retroalimentación ente la cifra de glucemia y la secreción de insulina, que detenían la secreción de la hormona con glucemias bajas. Estos primeros dispositivos han demostrado mejora en cuanto a presentar menos hipoglucemias.

El siguiente paso evolutivo consistió en la previsión en un horizonte de tiempo determinado de la aparición de un episodio de hipoglucemia. Se detiene entonces la secreción, y una vez pasada esa situación, el sensor lo detecta y se vuelve a secretar insulina. Así hay más alarmas que en los sistemas previos. "Algunos resultados en pacientes con hipoglucemias hablan de solo 3% de glucemias por debajo de 70 mg/dl, y 60% del tiempo en el rango apropiado. Además, este sistema integrado es adecuado para niños y adolescentes", indicó el Dr. Conget.

"Un paso más tras los sistemas integrados ha sido el páncreas artificial híbrido, que nos permite decir que hay administración de insulina automática en todo momento, con algoritmos que evitan la hipoglucemia", señaló el clínico.

Son sistemas basados en un feedback negativo con un algoritmo de control que mantiene la seguridad y eficiencia. Pueden estar dentro del móvil (sistema operativo Android) o  integrado en la propia bomba de insulina.

El Dr. Conget añadió: "Las perturbaciones más frecuentes con las que tienen que lidiar estos sistemas en la vida cotidiana son las comidas y el ejercicio —un control más laxo para evitar hipoglucemias—. Los páncreas de primera generación —o híbridos— se anticipan a estos eventos".

Ya tenemos resultados de esto en algunas investigaciones, como las del estudio pivotal español que emplea el dispositivo Minimed 640G de Medtronic, comparado con sistemas anteriores de modo manual. Se llevó a cabo sobre 123 pacientes de 14 a 75 años y durante tres meses de seguimiento, obteniendo 72% de tiempo en rango frente a 67%; 3,3% del tiempo en glucemias inferiores a 70 mg/dl frente a 5,9%, y además hemoglobina glucosilada de 6,9% frente a 7,4% con los sistemas anteriores.

El endocrinólogo también abordó los diversos inconvenientes que tienen estos sistemas para el paciente, refiriéndose en concreto a un estudio en adolescentes que reflejó 30% de abandono del uso entre 3 y 6 meses, por tener muchas alarmas, calibraciones, errores, y en definitiva, gran tiempo invertido en el empleo de estos primeros sistemas de monitorización continua de la glucosa.

A resolver antes de usarlo en la vida cotidiana

El experto reconoció que hoy por hoy quedan temas pendientes de resolver antes de emplear los sistemas de páncreas artificial en la vida cotidiana; además del ejercicio y las comidas, están las enfermedades intercurrentes, los fármacos, los episodios de estrés, y las características individuales de cada paciente.

Finalmente, a modo de conclusión, el Dr. Conget resaltó que los sistemas de páncreas artificial de primera generación demuestran mayor tiempo en rango y disminución de las hipoglucemias, en comparación con los sistemas convencionales. Estos sistemas precisan mejoras en cuanto a precisión, fiabilidad y facilidad de uso por calidad de los sensores, y aún no está claro cómo van a enfrentarse a las comidas y al ejercicio, lo que supone cierto riesgo.

También está pendiente la definición de los mejores candidatos para usarlos, con la clara desventaja de la financiación, debido a su no inclusión en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. El especialista puntualizó que también generan un reto para las unidades de diabetes que tienen que prepararse y adaptarse a la formación y uso de estas nuevas tecnologías.

Monitorización continua de glucosa en diabetes tipo 2

La Dra. Águeda Caballero, del Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario de Canarias de Tenerife, abordó la indicación de la monitorización continua de glucosa en la diabetes de tipo 2, partiendo de una predicción de Estados Unidos del año 2010, que estimaba 33% de personas con diabetes para el año 2050. En España, según el estudio Di@bet.es, la prevalencia está en torno a 14%.

"La educación diabetológica es una de las herramientas fundamentales para mejorar el control glucémico de los pacientes, y la aparición de la monitorización continua de la glucosa supone una apreciable mejora tecnológica. Actualmente en España solo se contemplan estas ayudas —financiación— para la diabetes de tipo 1 y con pequeñas diferencias entre las 17 comunidades autónomas", señaló la Dra. Caballero.

La Dra. Caballero apuntó algunas justificaciones para usar estos dispositivos en pacientes con diabetes de tipo 2: "No conseguir un control glucémico con los nuevos fármacos; el diagnóstico precoz hace más propensos a los pacientes a desarrollar complicaciones crónicas; en las gestantes, por la necesidad creciente de terapia insulínica, presentar riesgo de hipoglucemia, y la evaluación de nuevas terapias, así como información sobre otros parámetros".

Utilidad creciente de la variabilidad glucémica

También revisó la evidencia de los estudios llevados a cabo con dispositivos en tiempo real de monitorización continua de la glucosa y con los sistemas flash, aunque estos son escasos y tienen un diseño heterogéneo.

Comenzando por los dispositivos en tiempo real, el estudio DIAMOND fue el primero realizado con terapia insulínica intensiva en pacientes con diabetes de tipo 2 en 22 centros de Estados Unidos y 3 canadienses. El dispositivo Dexcom G4 platinum se utilizó en 79 pacientes en el grupo de intervención frente a 79 personas en el grupo control. Partían de una hemoglobina glucosilada de 8,5% en ambos grupos, y a las semanas 12 y 24 la hemoglobina glucosilada disminuyó de forma significativa en el grupo de intervención, con mayor tiempo en rango y menos en hipoglucemia, además de mayor satisfacción del paciente. Asimismo, el año pasado se publicó un metanálisis que agrupa todos los estudios, y la evolución de la hemoglobina glucosilada arrojó una disminución de menos 0,25% en los grupos de intervención con  monitorización continua de la glucosa.

Respecto a los datos de evaluación del sistema flash en pacientes con diabetes de tipo 2, un estudio de 2017 de varios países europeos sobre 224 adultos con terapia intensiva de bolo basal y bomba, que fueron monitorizados durante 6 meses, nos indica que no hubo cambios en términos de hemoglobina glucosilada ni de mayor tiempo en rango en el grupo de intervención, pero sí y de forma significativa, en cuanto a eventos de hipoglucemia, allí donde se ponga el punto de corte, durante todo el día y la noche, además de ofrecer una encuesta de satisfacción más favorable en el grupo de intervención.

La Dra. Caballero también expuso las limitaciones de estos dispositivos: "Menor precisión al determinar la glucemia intersticial con un desajuste respecto a la capilar, de 5 a 20 minutos; los que determinan la glucemia capilar precisan calibraciones que pueden ser molestas, como la incomodidad de llevar todo el día el dispositivo adherido a la piel, el tiempo de instrucción-entrenamiento y la motivación, que son fundamentales, ya que es lo que permite hacer los cambios según la glucemia, pero el factor más limitante para su introducción en clínica sin duda es el precio".

La endocrinóloga destacó que a pesar de los nuevos fármacos muchos pacientes con diabetes de tipo 2 no consiguen un buen control; la glucemia capilar ofrece un dato instantáneo sin información sobre tendencias de glucosa y sus fluctuaciones. Los dispositivos de monitorización continua de la glucosa ofrecen nuevos parámetros que posibilitan la mejora de la toma de decisiones y el control glucémico, aunque surgen para quienes tienen diabetes de tipo 1.

La evidencia sugiere que en personas con diabetes de tipo 2 tratados con terapia insulínica intensiva pueden ser muy adecuados. Existe una tendencia a ir reemplazando a las determinaciones de glucemia capilar. Son precisos estudios adicionales que evalúen la satisfacción y costo de estos dispositivos, analizando edad, comorbilidades y tipo de terapia administrada.

Apuesta por la educación diabetológica en un área donde por los avances "muchas veces hay que desaprender lo aprendido"

Finalmente, y no por ello menos importante, el papel del educador en la monitorización continua de la glucosa fue expuesto por María Teresa Penalba, enfermera educadora en diabetes en el Hospital Universitario y Politécnico de la Fe de Valencia, quien inició su intervención poniendo de manifiesto la gran carencia de posibilidades formativas para las enfermeras en cuanto a educación diabetológica. "Existen diversos recursos, pero dirigidos a otros profesionales, dejando fuera del acceso al personal de enfermería, que de forma consensuada se admite que son profesionales clave en los equipos multidisciplinarios, especialmente respecto a la educación diabetológica, por lo que es incongruente que no encuentren dónde formarse".

El grupo de diabetología de la Sociedad Española de Diabetes señala en un libro editado por ellos: "Cada paciente candidato debe recibir escalonadamente información oral y escrita de forma individual y grupal antes de iniciar esta nueva tecnología", recordó Penalba, que insistió en reclamar programas de formación estructurados impartidos por enfermeras expertas, capacitadas y con habilidades pedagógicas para formar a los pacientes y a sus familiares.

Penalba destacó las bondades de un programa educativo implantado e impartido en la comunidad valenciana para la monitorización continua de glucosa, con una fase de preintervención basada en cuestionarios y fases básica, avanzada y de seguimiento bien estructuradas. La educadora señaló que muchas veces hay que desaprender lo aprendido, debido a los continuos avances tecnológicos de estos dispositivos.

A modo de reflexión, la experta hizo un nuevo llamado para "sensibilizar sobre la necesidad de formación, en mayúsculas. Se necesitan programas educativos bien estructurados y una evaluación de los mismos, como el comentado de Valencia, en su módulo sobre el sistema Flash, que el próximo año ofrecerá resultados sobre más de 1.000 pacientes instruidos".

"Es importante que la industria, que más sabe sobre sus dispositivos, brinde soporte adecuado para poder formar a los pacientes con diabetes. Por último, es fundamental el trabajo en equipo —incluidos los pacientes— sin el cual no podremos hacer las cosas", concluyó.

Siga al Dr. Javier Cotelo de Medscape en español en Twitter @Drjavico.