La ¿verdad? médica


  • Editorial Univadis
El acceso al contenido completo es sólo para profesionales sanitarios registrados. El acceso al contenido completo es sólo para profesionales sanitarios registrados.

A lo largo de la historia los médicos han pasado de ser magos a convertirse en científicos; aunque no del todo, porque gran parte de las decisiones y acciones realizadas por los médicos carecen de un verdadero soporte científico. Sin embargo, esa parte científica se ha convertido en el sancta sanctorum de la medicina: para el médico, ante todo, lo primero es la verdad científica. ¿Realmente es así? Los médicos ¿somos unos científicos infalibles, en quienes se puede confiar a ciegas? 

Con la verdad de los hechos médicos (los signos y síntomas que presentan los pacientes) intentamos realizar diagnósticos correctos y pautar los mejores tratamientos. En una medicina científica se toman las decisiones asentadas en diagnósticos correctos. Sin embargo, aquí chocamos con el primer obstáculo respecto a la `verdad médica`: la tasa de errores diagnósticos se ha estimado entre el 0,6 y el 15%. Los médicos no somos infalibles y, al fallar en los diagnósticos, inevitablemente se producen consecuencias negativas para los enfermos, que pueden oscilar del 6,9 al 17% de los casos. 

¿A qué se debe que haya tantos errores en medicina? Al fin aparece la auténtica protagonista de nuestra reflexión: es la incertidumbre, esa compañera de batalla que nos acompaña a diario. La incertidumbre es inherente a la clínica, tanto por cuestiones científicas como por otros aspectos. Si comenzamos con lo primero, por la ciencia, se ha señalado cómo la medicina se asienta sobre hechos médicos (síntomas y signos), pero pronto se aprende que un mismo signo o síntoma puede darse en diferentes enfermedades; y que una enfermedad, así mismo, puede tener diversas manifestaciones. En medicina apenas existen pruebas definitivas, los deseados datos patognomónicos. Muchas veces no es posible establecer con seguridad un diagnóstico y, en función de la evolución y de los nuevos datos que van apareciendo, se va modificando el diagnóstico. Las decisiones de los médicos se basan en probabilidades imposibles de precisar: probabilidad de una determinada enfermedad, de su posible evolución (sabiendo que la incertidumbre es aún mayor sobre el pronóstico) y de las consecuencias de cada decisión. Y sin olvidar las características individuales y especificas del propio enfermo. 

Continuamos ahora con aquello que hemos denominado otrosfactores: aquellos aspectos extra-científicos de la medicina que influyen en los juicios clínicos y en las decisiones. Un factor importante son los sesgos cognitivos y las influencias (incluidas las afectivas) que alteran el juicio de los médicos, algo que inevitablemente conduce a cometer errores. Por ejemplo, si acabamos de estudiar la sarcoidosis y vemos a un paciente con hipercalcemia, inicialmente pensaremos que se trata de una sarcoidosis. Pero si acabamos de diagnosticar una sarcoidosis, patología muy poco común, cuando estudiemos una hipercalcemia pensaremos: “no puede ser de nuevo una sarcoidosis”. En un artículo de 2013 se explica cómo, a pesar de los avances científicos que se han producido en medicina, los procesos mentales requeridos para hacer un diagnóstico muestran muchas deficiencias, por lo que con frecuencia se producen errores diagnósticos. Muchos de estos errores se deben, más que a fallos en el método científico, a factores cognitivos (cansancio, comodidad, miedos), por lo que al analizar las causas de la incertidumbre en medicina es esencial una aproximación también desde la psicología. 

Además de los sesgos y errores cognitivos existen más factores extra-científicos influyendo en los juicios clínicos. El núcleo de la historia clínica es la relación médico-paciente y esta no se construye únicamente con datos clínicos (con la ciencia) analizados por el médico, con sus posibles sesgos. En la relación clínica existen muchos más elementos: saber escuchar, tomar las decisiones correctas en el momento adecuado, generar relaciones de confianza, trabajar en equipo, etcétera. Es ahí cuando aparece de nuevo el mago, la faceta demiúrgica del médico, compartida aún hoy día con el chamán o el brujo. 

Tanto los factores científicos de la medicina como los extra-científicos imposibilitan la certeza. El médico no es infalible y esto conviene que lo sepan los pacientes y, por supuesto, también los propios médicos desde el inicio de los estudios universitarios. Decidir conlleva siempre un riesgo, lo que añade un componente de angustia a la clínica, ante el miedo al error inevitable y a sus consecuencias.  

Aunque el médico no es infalible, al menos puede intentar que sus decisiones sean lo más sólidas dentro de lo posible. Centrándonos en los aspectos científicos de la profesión, para disminuir la incertidumbre (y el miedo al error) los médicos tenemos que realizar correctamente nuestro trabajo, sea el que sea: elaborar adecuadamente la historia clínica, los especialistas en imagen revisar con detalle las imágenes disponibles, estudiar y consultar las dudas (los diagnósticos tienden a ser correctos cuando hay mayor tasa de concordancia con otros médicos), etcétera. Tenemos la obligación de usar las mejores pruebas científicas disponibles y contrastar continuamente las hipótesis planteadas en función de los datos que vayan apareciendo, individualizando además los hallazgos según las características del paciente. Una buena historia clínica ayuda a reducir la incertidumbre y a tomar mejores decisiones, porque se decide con argumentos sobre datos clínicos ordenados, evitando así parte de los ineludibles sesgos cognitivos.

Bertrand Russell habla en Los problemas de la filosofía sobre el hombre prisionero de los prejuicios que no reflexiona ni delibera:“Para este hombre el mundo tiende a hacerse preciso, definido, obvio, los objetos habituales no le suscitan problema alguno, y las posibilidades no familiares son desdeñosamente rechazadas. [...]”. Señala cómo la filosofía (en nuestro caso sería la medicina) “aunque incapaz de decirnos con certeza cuál es la verdadera respuesta a las dudas que suscita, es capaz de sugerir diversas posibilidades que amplían nuestros pensamientos y nos liberan de la tiranía de la costumbre”.

Hacer buena medicina, una medicina realizada desde la ciencia, con rigor y que incorpore armónicamente los aspectos no científicos, amplía posibilidades y, aunque nos abra al incómodo mundo de la incertidumbre, en realidad es una medicina más próxima a la verdad, a la verdad del médico y de la medicina. 

Un enfermo es un tratado de dudas y lo único seguro es que la medicina está rodeada de incertidumbre. El buen médico es aquel que, además de saber practicar su profesión, sabe trabajar y decidir en condiciones de incertidumbre.