La radioterapia protónica supera por primera vez a la tradicional en un ECA

  • Lin SH & al.
  • J Clin Oncol
  • 10 may. 2020

  • Univadis Clinical Summaries
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La radioterapia protónica ha demostrado una toxicidad significativamente reducida en comparación con la radioterapia tradicional por primera vez en un ensayo controlado aleatorizado (ECA) en pacientes con cáncer esofágico.

Los resultados, de 107 pacientes evaluables, se publicaron en línea el 25 de julio en el Journal of Clinical Oncology.

Según informan los autores del estudio, dirigido por el Dr. Steven Lin, del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas en Houston, la radioterapia protónica redujo de modo significativo la carga de toxicidad total (CTT), un criterio de valoración coprincipal.

Sin embargo, los investigadores del ensayo en un único centro reconocen que el mejor resultado de toxicidad viene acompañado de una advertencia: la CTT, en la que se combinan 11 efectos adversos, no era un criterio de valoración validado con anterioridad.

La eficacia fue similar. La radioterapia protónica y la de intensidad modulada (RTIM) alcanzaron tasas casi idénticas a los 3 años de supervivencia sin progresión (50,8 % frente al 51,2 %), el otro criterio de valoración coprincipal, así como de supervivencia general (44,5 % frente al 44,5 %). La mediana del período de seguimiento fue de 44,1 meses.

Los resultados en calidad de vida tampoco fueron significativamente distintos en el ensayo en fase IIB, cuya potencia no fue suficiente debido a anomalías en el protocolo, incluyendo 22 pacientes a los que se asignó de modo aleatorio a radioterapia protónica, pero a quienes luego se les negó la cobertura del seguro y, por tanto, la participación en el ensayo.

La falta de validación de la CTT «reduce el entusiasmo de un criterio de valoración principal positivo», según escribe el Dr. Charles Simone, del Centro Protónico de Nueva York y del Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering (ciudad de Nueva York), en un editorial acompañante.

La CTT abarca siete complicaciones posquirúrgicas medidas hasta 30 días después de la intervención (tales como la reintubación) y seis efectos secundarios medidos hasta 12 meses después de la asignación aleatoria (tales como derrame pleural y neumonitis por radiación); dos de los acontecimientos adversos —fibrilación auricular y neumonía— se incluyeron en ambas categorías, dependiendo del momento del acontecimiento.

Los investigadores informan de que la media de la CTT posterior, que es una síntesis de la intensidad acumulada de acontecimientos adversos, fue 2,3 veces más elevada para la RTIM (39,9) que para la radioterapia protónica (17,4). 

Simone cree que la medida de la CTT (y la reducción significativa asociada en los acontecimientos con protones en comparación con la RTIM en el estudio actual) reviste cierto valor, especialmente en las «neoplasias malignas de alto riesgo», como los casos de cáncer esofágicos y de pulmón.

Según manifestó a Medscape Medical News: «Son dos de los pocos tipos de cáncer en los que se prevé una tasa de mortalidad por el tratamiento. El hecho de que la radioterapia protónica pueda reducir esos efectos secundarios [medidos mediante la CTT en los pacientes con cáncer esofágico] puede ser un verdadero beneficio».

Al pedirle su comentario independiente, el Dr. Mark Langer, Centro Oncológico Health Simon de la UI (Indiana, Indianápolis), afirmó que «la nueva CTT se seleccionó y reunió bien y los investigadores pueden sentirse orgullosos de ello».

Explicó que el esófago suele ser foco de las complicaciones, pero que acontecimientos tales como la fibrilación auricular son importantes, ya que el esófago se extiende hasta el estómago y pasa cerca de los pulmones y del corazón. Langer, oncólogo radiólogo que no utiliza protones, ya que Indiana no dispone de una unidad, afirmó: «Los investigadores llaman la atención a las morbilidades que quizá no se hayan reconocido con anterioridad».

La reducción de la toxicidad es el punto principal para la afirmación de la superioridad de la radioterapia protónica en comparación con la radioterapia tradicional, pero hasta la fecha ha habido pocos datos clínicos.

Por ejemplo, en un ensayo aleatorizado en el cáncer de pulmón inoperable publicado hace 2 años se mostró que la radioterapia protónica no era superior en la reducción de la toxicidad pulmonar grave en comparación con la RTIM.

«Ese ensayo realmente desilusionó a muchos», comentó Simone.

Pero señala que en diversos estudios observacionales, incluyendo análisis comparativos multicéntricos retrospectivos, se ha observado que los protones son superiores a la radiación fotónica en cuanto a toxicidad.

Ensayo finalizado de forma anticipada

En el ECA realizado por Lin y sus colaboradores, que comenzó en 2012, se asignó de modo aleatorio a 145 pacientes con cáncer de esófago localmente avanzado de diagnóstico reciente a una de las dos modalidades (72 recibieron RTIM y 73, radioterapia protónica). Los investigadores permitieron la participación de una amplia variedad de pacientes, incluidos los que presentaban un estado funcional según ECOG de 2, distintas ubicaciones tumorales, histologías de células escamosas y adenocarcinoma, y casos irresecables y posiblemente resecables. Sin embargo, solo fueron evaluables 107 pacientes (61 que recibieron RTIM y 46, radioterapia protónica), ya que el ensayo no informó sobre los pacientes que se mencionaron antes cuya cobertura del seguro para el tratamiento con radioterapia protónica se denegó después de la aleatorización y los pacientes del grupo de RTIM que rechazaron ese tratamiento y querían radioterapia protónica.

Los pacientes recibieron 50,4 Gy (CGE) con quimioterapia concomitante y 51 pacientes se sometieron a cirugía, generalmente 8-10 semanas después de la quimiorradioterapia.

La lista completa de acontecimientos adversos para la medición de la CTT para los efectos secundarios era: fibrilación auricular, infarto de miocardio, derrame pericárdico, derrame pleural, neumonía y neumonitis por radiación. En cuanto a las complicaciones posquirúrgicas, la lista era: síndrome de dificultad respiratoria aguda, fuga anastomótica, fibrilación auricular, embolia pulmonar, reintubación, accidente cerebrovascular y neumonía.

El efecto secundario más frecuente fue el derrame pleural (en 24 pacientes con RTIM y en 13 con radioterapia protónica). La complicación posquirúrgica más frecuente fue la fibrilación auricular (en siete pacientes que recibieron RTIM y en dos que recibieron radioterapia protónica).

Simone señala que la combinación de estos acontecimientos adversos en la medida de la CTT permitió que con un número relativamente pequeño de participantes y acontecimientos se mostraran resultados estadísticamente significativos «sin diferencias estadísticamente patentes para [algunos] acontecimientos individuales».

Los investigadores subrayaron el hecho de que el 80 % de los pacientes del grupo que recibió radioterapia protónica recibió radioterapia protónica con dispersión pasiva, una tecnología más antigua que aumenta la exposición del tejido normal en comparación con la radioterapia protónica de intensidad modulada más moderna.

El ensayo se dio por finalizado de forma anticipada debido al inicio del ensayo en fase III NRG-GI006. La suspensión se realizó justo antes del tercer y último análisis provisional previsto, que habría superado el límite de suspensión del ensayo (debido a un resultado positivo para la CTT).

Simone escribe en su editorial: «El ensayo aleatorizado en fase III NRG-GI006 que se activó ahora debería demostrar ser la comparación de referencia del tratamiento protónico frente a la RTIM para el cáncer esofágico».

El ensayo fue financiado por el Instituto Nacional del Cáncer estadounidense. Varios autores del estudio tienen vínculos financieros con la industria, incluyendo fabricantes de radioterapia. Simone ha informado de vínculos financieros con Varian Medical Systems. Langer no ha notificado ninguna relación financiera relevante.

El artículo se publicó originalmente en Medscape.com.