La perspectiva de género es la clave para optimizar el tratamiento en la depresión dual

La Sociedad Española de Patología Dual (SEPD) organizó este año en Vitoria – Gasteiz, las XV Jornadas Caminando hacia la igualdad, con el objetivo de tratar de sensibilizar, reducir y eliminar las barreras, desventajas y desigualdades que el género establece en diferentes ámbitos, con el foco puesto en la patología dual. Esta edición se ha centrado en "hacer camino al andar" para analizar cómo la perspectiva de género puede ayudar a mejorar el diagnóstico y tratamiento de las pacientes con patología dual, avanzando hacia la psiquiatría de precisión.

La Dra. Marta Torrens, vicepresidenta de la SEPD, debatió con otros profesionales expertos sobre los aspectos terapéuticos para un correcto diagnóstico, presentando una puesta al día de esta importante y escondida realidad.

Visibilización científica y en la población

La Dra. Torrens comentó a Medscape en español los hitos más destacados desde que se celebró la primera jornada de la Sociedad Española de Patología Dual hace ya 15 años, en cuanto a diferencia de género en patología dual: "El logro más importante ha sido la visibilización en la sociedad científica y en la sociedad en general de la importancia de la perspectiva de género en la patología dual. En este sentido, es destacable en las jornadas recientes la presencia de jóvenes investigadores que ya han hecho de la perspectiva de género en patología dual una línea prioritaria de investigación, tanto a nivel epidemiológico como clínico y básico, con una visión traslacional muy actualizada".

La especialista añadió que la prevalencia de depresión dual (asociación de Depresión Mayor y Trastorno por Uso de Sustancias) en mujeres se encuentra entre el 30 % y el 60 %, siendo la patología dual más frecuente. "Los pacientes con depresión dual presentan mayor gravedad psicopatológica, somática y social".

El doble de depresión dual en las mujeres

En el caso de las mujeres con trastorno por uso de sustancias, la depresión es dos veces más frecuente que en las mujeres que no tienen la afección y dos veces más frecuente que en los hombres que sí la tienen. "La depresión dual en mujeres se asocia a mayor riesgo de haber sufrido abusos sexuales en la infancia y estar sufriendo violencia de pareja, así como a mayor riesgo de infección por virus de la hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)", explicó la Dra. Torrens.

"En la depresión dual se deben tratar de forma conjunta la sintomatología depresiva y la sintomatología adictiva. Este tratamiento integrado debe ser realizado idealmente por un mismo equipo terapéutico, que contemple la complejidad farmacológica (evidencias de eficacia, interacciones farmacológicas, potencial de abuso de los distintos fármacos) y psicosocial", puntualizó la Dra. Torrens.

Por otra parte, la depresión posparto en concreto y la perinatal en general, es más frecuente en las mujeres con trastorno por uso de sustancias que en mujeres sin trastorno dual.

Enfermedades internalizantes frente a externalizantes

Respecto a otras patologías de salud mental en las que es necesario considerar la diferencia de género, la Dra. Torrens indicó: "En las mujeres predominan las enfermedades del espectro internalizante: depresión, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria y trastornos somatoformes.

Por el contrario, en los hombres predominan las enfermedades del espectro externalizante: adicciones a sustancias, trastornos del control de impulsos y trastorno de la personalidad antisocial".

"La esquizofrenia tiene misma prevalencia entre hombres y mujeres (1 %), pero las mujeres acuden a tratamiento con mayor edad, responden mejor al tratamiento antipsicótico, requieren menos hospitalizaciones que los hombres, tienen mejor calidad de vida, presentan menos discapacidad social y clínica y presentan más comorbilidad de otras enfermedades orgánicas", agregó la Dra. Torrens.

Finalmente, respecto a los objetivos a corto plazo en patología dual de precisión, la psiquiatra señaló: "El objetivo más importante es ir disminuyendo el estigma de la patología dual y aún más en las mujeres, para que se faciliten su diagnóstico y tratamiento adecuados".

Biomarcadores con perspectiva de género

La Dra. Carolina Muguruza, psiquiatra del Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina Universidad del País Vasco, comentó un proyecto de investigación que busca nuevos biomarcadores desde la perspectiva de género, en cuanto a uso de cannabis y esquizofrenia.

Un artículo reciente refleja que el consumo de cannabis y patología dual es mayor en los hombres, sin embargo, la asociación entre el uso de esta sustancia y el riesgo de psicosis parece ser mayor en las mujeres. Por ello es fundamental tener en cuenta el género, aunque el estudio tiene limitaciones, como la subrepresentación de mujeres y una gran heterogeneidad en cuanto a tiempo de consumo, frecuencia de este y potencia de cannabis consumido, por lo que se precisan más estudios que afiancen los resultados.

Desregulación endocannabinoide

La Dra. Muguruza señaló que la hipótesis que plantearon para llegar a obtener biomarcadores de susceptibilidad del desarrollo de la esquizofrenia tras el uso de cannabis fue que el consumo de estas sustancias, sobre todo en la adolescencia, desregularía el sistema endocannabinoide, lo que altera la actividad de las redes y circuitos conduciendo a la psicosis.

En este proyecto financiado por el Plan Nacional sobre Drogas y el Ministerio se incluyeron cuatro poblaciones de pacientes: uno con el diagnóstico de esquizofrenia, otro con diagnóstico de abuso de cannabis, pacientes con ambas patologías y un cuarto grupo de controles. Tenemos en cuenta el género y la edad a la hora de hacer los emparejamientos con los controles.

"En este momento el número de mujeres que hay en cada grupo no es suficiente para compararlo con los hombres y no es posible hacer un análisis estadístico potente, por lo que los datos serán lamentablemente para la población conjunta, aunque los patrones de prevalencia se mantienen según lo ya conocido".

Diferencias en receptores de neurotransmisores

El estudio para determinar los biomarcadores se hizo en sangre, plasma y otros en plaquetas. Por una parte se determinaron los niveles de endocannabinoides (2AG y anandamida y otros mediadores lipídicos) para ver su patrón en los distintos grupos. En pacientes con esquizofrenia ambos biomarcadores estaban elevados en sangre y líquido cefalorraquídeo, hecho ya conocido, pero en cuanto al abuso de cannabis y patología dual, donde no se elevan anandamida ni2AG. Otros dos marcadores que miramos fueron receptores para neurotransmisores (el de serotonina 5HT2AR y el cannabinoide CB1R).

El consumo de cannabis puede sensibilizar el primer receptor y hacer que drogas psicodélicas tengan un mayor efecto. Estos biomarcadores los analizamos en plaquetas y no directamente en el sistema nervioso central, pero se podría extrapolar; "vimos un descenso del CB1 en consumidores de cannabis y en patología dual similar a lo que ocurre en la esquizofrenia; en el caso del receptor 5HT2AR vemos un aumento en la esquizofrenia que no aparece o es menos marcado en los consumidores de cannabis y no aparece en los duales", añadió la psiquiatra.

Abuso de cannabis o vulnerabilidad genética

Otra vía que se estudió fue la Akt/mTOR, porque la relación en los cambios de poda sináptica y también relacionada con el uso de cannabis, con alteraciones dendríticas y plasticidad, así pues, la desregulación de esta vía produce arborizaciones aberrantes. "Vimos que la forma inactiva de la proteína Akt disminuía en la esquizofrenia, pero no se observa en los otros dos grupos y en cuanto a la forma activa, observamos un aumento en la esquizofrenia que no se observa en los otros grupos. Por tanto, el perfil de estos pacientes es distinto y podría ser debido al abuso de cannabis o estar relacionado con una vulnerabilidad genética a la esquizofrenia. No hemos podido hacer esa distinción en función del género, pero seguiremos reclutando pacientes para poder hacer ese análisis".

¿Se prescriben más ansiolíticos en mujeres?

En su exposición, el Dr. Rodrigo Oraá, psiquiatra especializado en la atención de adicciones de la red de salud mental de Osakidetza, trató de responder si se prescriben más ansiolíticos en la intervención con mujeres, reconociendo que así es, avalado por las cifras del último informe del observatorio de fármacos, que además muestra un pico importante en los dos últimos años pandémicos. Otras cifras anteriores de 2020 desglosaban los datos por género en mayores de 40 años y las mujeres duplican en casi todos los rangos etarios a los hombres.

"Las benzodiacepinas se convierten en fármacos que prescribe cualquier facultativo en multitud de consultas y ante demandas muy inespecíficas", indicó con preocupación el psiquiatra.

Adolescentes: no disminuyen los hipnosedantes

Si focalizamos la mirada en la población adolescente, una encuesta entre estudiantes de 14 a 18 años refleja que en 2021 disminuyó el consumo de todas las sustancias psicoactivas, salvo el consumo de hipnosedantes, en los últimos dos meses el 7,2 % de estos jóvenes ha tomado hipnosedantes sin receta y hasta el 13 % se añade los prescritos por el médico.

Si discriminamos por el género en esta edad, las mujeres tienden a consumir drogas legales (tabaco, alcohol e hipnosedantes) y los hombres tienden a consumir las drogas ilegales. "Las mujeres que consumen ansiolíticos no nos llegan a consulta, excepto cuando hay una fuerte dependencia. Además la edad de inicio es bastante temprana (hombres a los 13 y mujeres a los 14 años) y preocupante", añadió el Dr. Oraá.

Desencadenantes de mayor prevalencia

El informe SESPAS de 2020 habla de una mayor prevalencia de mala salud mental, ansiedad y depresión en mujeres adultas.^[2] Principalmente en las mujeres con menores rentas y nivel educativo, trabajadoras manuales, desempleadas y de mayor edad. Más del doble de depresión y ansiedad ajustando estado de salud mental y visitas a atención primaria. También a igualdad de diagnósticos mayores prescripciones en las mujeres, aunque quizás haya un sesgo de género para los hombres.

No medicalizar los males cotidianos

En cuanto a qué podemos hacer, el experto incidió: "Frenar la medicalización de los males cotidianos debe ser una alerta a tener presente, ya que los fármacos son eficaces en tratar trastornos, no tanto en la mala salud mental. No podemos resolver dificultades sociales con remedios psiquiátricos".

"Hay que detenerse a ver de dónde viene el malestar (formación en perspectiva de género, evitar sesgos), si a veces tenemos estas carencias en psiquiatría, imaginen lo que puede ser en otros ámbitos".

"En muchos casos es importante la indicación de no tratamiento, e incluso resolver con un alta en la primera consulta".

En esta línea, algunas dificultades para deprescribir estos fármacos se encuentran en que muchas acciones corresponden a otros niveles asistenciales; desde todos los niveles se prescriben no siempre con control y evaluación posterior, expectativa de remedios rápidos y uso generalizado de ansiolíticos, saturación de consultas, etcétera. Es importante "dejar las pastillas para dormir sin prisa, pero con pauta", concluyó el experto.

Los doctores Torrens, Muguruza y Oraá han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este contenido fue publicado originalmente en Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.