La morfea pediátrica como una enfermedad sistémica y crónica

La morfea congénita es una forma de esclerodermia circunscrita que se presenta al nacer pero que puede confundirse con la mancha de vino de Oporto. Los resultados de una revisión retrospectiva multicéntrica de 25 casos, llevada a cabo por la Dra. Pope y sus colaboradores, revelaron que la edad promedio en el momento del diagnóstico era de 2,9 años y que el 76 % de los pacientes presentaban lesiones de tipo lineal.^[2] Además, el 48 % tenía afectación extracutánea (todos estos pacientes tenían morfea lineal), más comúnmente del sistema nervioso central.

"Es importante percatarse de que estas lesiones pueden activarse con el tiempo", aclaró la Dra. Pope. "Según mi experiencia, hay dos evoluciones diferentes. Se presentan lesiones inocuas cuando los pacientes nacen y pueden volverse activas alrededor de los 3 o 4 años, o bien, ocurre una afectación intrauterina temprana, con lesiones inactivas al nacer, pero con potencial de daño significativo in utero".

Advirtió que no se debe tratar con láser una supuesta lesión de mancha en vino de Oporto hasta que se descarte la morfea congénita. "Conozco al menos una demanda de los padres de un paciente en el que se utilizó el láser y el paciente tuvo una progresión importante con esclerosis. Los padres asumieron que fue el uso del láser lo que desencadenó la progresión, no la enfermedad real", compartió.

Las manifestaciones extracutáneas son frecuentes en los pacientes con morfea. Un estudio multicéntrico de 750 pacientes con esclerodermia juvenil mostró que el 22 % tenía manifestaciones extracutáneas.^[3] Casi la mitad de los pacientes (47 %) tenía artritis, pero el 17 % tenía manifestaciones neurológicas como convulsiones y cefaleas, un 9 % tenía manifestaciones vasculares y un 8 % tenía uveítis. En estudios posteriores se descubrió que la enfermedad neurológica afectaba a entre el 11 % y el 19 % de los casos, especialmente a aquellos con afecciones en la cabeza y el cuello.

"Hay una amplia gama de manifestaciones, desde cefalea y cambios neuropsiquiátricos, hasta atrofia cerebral, convulsiones y cavernoma del sistema nervioso central", listó la Dra. Pope. "También puede haber afectación ortodental, como la maloclusión. Es importante un estudio de resonancia magnética cerebral, un examen ocular para detectar uveítis y no olvidar la evaluación ortodental".

Recordó a un paciente de diez años que se presentó en el Hospital para Niños Enfermos con pérdida de tejido en la frente y en cejas y pestañas. No tenía otros síntomas de morfea congénita y la resonancia magnética era normal, pero el examen ocular reveló uveítis. "Es importante recordar que la uveítis es asintomática, por lo que, a menos que se busque, no se va a encontrar", señaló.

Según datos no publicados de 42 pacientes con morfea congénita con lesiones limitadas a la cabeza y el cuello, que se sometieron a una resonancia magnética en el Hospital para Niños Enfermos, un 5 7% tenía cambios en el sistema nervioso central que eran homolaterales en un 6 8% de los casos. "Los cambios en la sustancia blanca eran los más comunes y, para nuestra sorpresa, había pacientes que tenían enfermedad progresiva del sistema nervioso central, incluyendo vasculitis del sistema nervioso central, nuevas lesiones e intensificación de lesiones estables anteriores", apuntó la Dra. Pope.

Recordó el caso de un paciente de ocho años que fue llevado al hospital con convulsiones intratables. Al terminar la resonancia magnética, uno de los radiólogos observó que las imágenes mostraban un sutil adelgazamiento de la frente, y fue remitido a la Dra. Pope y sus colegas para su evaluación. En el transcurso de cuatro años, a pesar de un tratamiento agresivo, la enfermedad del sistema nervioso central progresó. "Había más intensificación en las imágenes, más pérdida de tejido, sus convulsiones eran muy difíciles de controlar y tenía muchos cambios en el neurodesarrollo", recordó. "Lo que aprendí de este caso es que la actividad de la piel no se correlaciona con las imágenes. No hay que suponer que porque la piel esté consumida el sistema nervioso central va a estar igual. Además, la extensión de la enfermedad cutánea no predice la afectación o la progresión del sistema nervioso central".

Las lesiones lineales en las extremidades inferiores son un presagio de complicaciones ortopédicas, que pueden darse en aproximadamente la mitad de los pacientes. Las contracturas articulares en este subgrupo de pacientes se observan en cerca del 81 % de los casos, mientras que otras secuelas pueden ser artritis, atrofia de las extremidades, asimetría en la longitud de las piernas y deformidad angular. "Alrededor del 14 % de los pacientes requieren una intervención", dijo la Dra. Pope. "En lo que respecta a la valoración de esos pacientes, hay que obtener un estudio de resonancia magnética y evaluar la extensión de la afectación muscular y fascial. También se recomienda fisioterapia temprana y evaluación ortopédica".

En lo referente a los posibles marcadores de la morfea, los anticuerpos antinucleares son positivos en el 22 % al 68 % de los casos y se correlacionan con la gravedad de la enfermedad, las manifestaciones extracutáneas y la reagudización de la enfermedad. Los anticuerpos antihistona (AHA) son positivos en alrededor del 47 % de los casos, "y eso tiende a correlacionarse con la extensión de la afectación cutánea y muscular", dijo la Dra. Pope. "Los anticuerpos contra el ADN de doble cadena se correlacionan con la extensión de la enfermedad, pero el único biomarcador conocido hasta la fecha que se correlaciona con la actividad de la enfermedad es el CXCL9/10. Esto se ha documentado tanto en la piel como en la sangre. Por tanto, este marcador puede ayudarnos a determinar si el paciente debe recibir tratamiento o no".

Tratamientos

Los fármacos tópicos son útiles en algunos casos para el tratamiento de la enfermedad activa circunscrita. Algunas opciones son esteroides tópicos, calcipotriol con o sin betametasona, imiquimod y tacrolimús. "En mi experiencia, la combinación de calcipotriol con betametasona es la mejor", comentó. "Realmente se acaba con la actividad bastante pronto y se puede reducir a calcipotriol solo. No me parece muy útil imiquimod para las lesiones activas, aunque es útil en las inactivas".

"La combinación de metotrexato y corticoesteroides, o metotrexato solo es probablemente el camino que seguir" para los pacientes con enfermedad lineal o generalizada o mixta, observó la Dra. Pope. "Añadir cortico¡ides depende realmente de dónde esté la lesión y de lo preocupados que estemos por otros problemas".

Según la mejor bibliografía disponible, un 88 % de los pacientes deberían responder al tratamiento con metotrexato o esteroides en un plazo de tres a seis meses, y un 74 %, en tres meses. "Si no ocurre así, hay que preguntarse si el paciente está tomando la medicación o hay que pensar en otros tratamientos alternativos", apuntó. "La remisión completa es posible en la mayoría de los pacientes, y cuanto más tiempo se trate, más se verá eso. Por término medio, la mayoría tratamos a los pacientes durante unos tres años, pero también hay fracasos del tratamiento. Esto puede ocurrir hasta en un 16 % de los pacientes".

En lo que respecta al tratamiento de segunda línea para la morfea congénita, los médicos suelen recurrir a micofenolato de mofetilo. Los resultados de un estudio longitudinal retrospectivo de pacientes con esclerodermia circunscrita juvenil mostraron que, tras una media de nueve años, un 91 % de los pacientes que recibieron micofenolato de mofetilo y un 100 % de los que recibieron metotrexato tenían la enfermedad inactiva.^[4] "No hubo diferencias en las tasas de recaída, aunque micofenolato de mofetilo parece tener un efecto más sostenido a largo plazo y, en general, es mejor tolerado", dijo la Dra. Pope, quien no intervino en el estudio. "Sin embargo, es más inmunosupresor que metotrexato, lo cual es importante, especialmente en la era de la COVID-19. También hay que pensar en la posibilidad de una mayor supresión hematológica con el uso de micofenolato de mofetilo". Si el tratamiento estándar falla, hay datos anecdóticos que apoyan el uso de abatacept (que suprime la actividad de las células T en los pacientes afectados), tofacitinib (que inhibe al factor de crecimiento transformador-beta), o dupilumab (que inhibe a la interleucina-4).

La Dra. Pope destacó el efecto que la morfea congénita tiene en la calidad de vida. Entre los comentarios de los pacientes con morfea facial y sus padres que participaron en un grupo de discusión sobre el tema organizado por el Hospital para Niños Enfermos se encontraban los siguientes: "Solo quieres quedarte dentro porque tienes miedo del qué dirán", "Se ríen de ella. Se burlan de ella, y es terrible", y "Metotrexato me hace sentir rara. Vomitaba, me sentía mareada".

"Hay que tenerlo en cuenta, porque no debemos dar un tratamiento que sea peor que la enfermedad", externó la Dra. Pope. "Hay muchos ámbitos en que los pacientes podrían verse afectados, como los síntomas cutáneos, el funcionamiento físico, la imagen corporal y el apoyo social, los efectos secundarios de la medicación y las manifestaciones extracutáneas. Los predictores de una mala calidad de vida incluyen el sexo femenino y la afectación de manos y pies".

La Dra. Pope declaró que ha recibido becas o apoyo para investigación de parte de AbbVie, Centocor y Amgen. También ha recibido honorarios de consultoría de AbbVie, Sanofi, Novartis, Boehringer-Ingelheim, Phoenix, Amryt Pharma y Timber Pharmaceuticals.

Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com y adaptado para Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.