La interpretación errónea del antibiograma en España está llevando al uso inadecuado de antibióticos

Sin embargo, la reciente redefinición de las categorías clínicas de la normativa (EUCAST), usada ampliamente en España para interpretar el antibiograma, está llevando a confusión. Como resultado, un porcentaje desconocido de médicos no especialistas en Microbiología prescriben de forma inapropiada antimicrobianos restringidos.

EUCAST: La normativa europea para interpretar el antibiograma

Durante aproximadamente 50 años, los laboratorios de Microbiología en España han realizado sus estudios de sensibilidad a los antimicrobianos guiándose por los estándares recomendados desde el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), de Estados Unidos. Sin embargo, la necesidad de adaptar estos estudios de sensibilidad a la realidad epidemiológica de Europa, junto con otros factores como el acceso libre a los documentos técnicos y la independencia de la industria farmacéutica, llevó a la implantación del European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) hace décadas.^[1]

En la actualidad, EUCAST está formada por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC), la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) y comités europeos nacionales, en colaboración con la Agencia Europea del Medicamento (EMA). Además, desde 2012, existe en España el Comité Español del Antibiograma (COESANT), creado por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) que se encarga, entre otras tareas, de facilitar la implantación y la formación sobre EUCAST en España.

La problemática redefinición de las categorías clínicas en EUCAST

EUCAST clasifica a los microorganismos a partir de puntos de corte clínicos, definidos por la concentración mínima inhibitoria a antibióticos específicos, que sirven para predecir la respuesta clínica en el paciente infectado. A partir de estos puntos de corte, se asignaron tres categorías clínicas en 2002: Sensible (S), Intermedia (I) y Resistente (R). En el año 2019, hubo una redefinición importante de estas categorías, de forma que "I" pasaba a tener un significado diferente. La razón para tal cambio se debía a que la antigua categoría "I" era muy ambigua, con cuatro significados diferentes: efecto terapéutico incierto, susceptible a altas dosis, susceptible si el antimicrobiano se concentra en el lugar de la infección o una zona de separación para evitar asignar categorías erróneas por factores técnicos.

Con la actualización de EUCAST, la nueva categoría “I” pasaba a significar "Sensible con exposición incrementada al antibiótico” (ya sea en dosis, como en vía o tiempo de administración, etc...). Mantener la inicial "I", cambiando el significado, fue una decisión que contó con la mayoría de los votos de los microbiólogos responsables de la actualización de EUCAST, pero que está provocando confusión entre los médicos clínicos por no ser conscientes de este cambio (ya que muchos laboratorios no informan de ello en los informes de resultados).

Esta confusión lleva a una prescripción inadecuada, en la que se dejan de usar los antimicrobianos recomendados, por ignorar que las bacterias son sensibles a ellos con una exposición incrementada. En su lugar, se usan antibióticos que no son de elección para determinadas infecciones y que deberían reservarse como última opción, para evitar la creación de resistencias. La Sociedad Española de Infectología Pediátrica (PROA-SEIP) ya advertía en febrero de 2022, en una carta científica a la revista Anales de Pediatría, que la interpretación errónea de este cambio podría suponer un aumento en el uso inadecuado de antibióticos de uso restringido.^[2]

¿Cuál es la magnitud de la prescripción inapropiada de antibióticos en España por interpretación errónea del antibiograma?

Mª Natividad de Benito Hernández, médica adjunta de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona) y Luis Martínez Martínez, jefe de Microbiología del Hospital Reina Sofía (Córdoba) responden a Univadis España sobre esta cuestión. Ambos participaron en el reciente congreso de la SEIMC explicando el impacto clínico que tenían las nuevas definiciones y puntos de corte de EUCAST.

Ambos especialistas no conocen ningún estudio que cuantifique cómo ha afectado la redefinición de las categorías clínicas de EUCAST en el uso de antibióticos en España. Sin embargo, la experiencia tanto de ellos, como de otros especialistas participantes en el congreso de la SEIMC, es que la prescripción inadecuada de antimicrobianos por esta causa es un problema muy presente en nuestro país. En otros países, como Suiza, sí hay estudios que identifican un aumento de prescripción inadecuada de antimicrobianos por este motivo.^[3]

La doctora de Benito explica que: "En los hospitales que lo han implementado, se está vigilando el uso de antibióticos, pero aún no hay clara información disponible. Sí que me consta que en algún hospital en el que se ha implantado han notado un efecto en el uso de antibióticos de forma indeseada. No obstante, hay que tener en cuenta que en muchos hospitales no se ha implantado aún esta forma de informar el antibiograma (en parte por el "miedo" a ser malinterpretado). De hecho, estamos llevando a cabo una encuesta actualmente en los hospitales españoles para saber en cuántos se ha implementado ya (en mi charla se votó que en un 50 % de los presentes)”.

Tanto de Benito como Martínez coinciden en que se están usando mal los antibióticos especialmente en el caso de Pseudomonas aeruginosa. De Benito señala que están detectando un "aumento de consumo de meropenem (con el riesgo asociado de aumento de resistencias al mismo) para tratar infecciones por Pseudomonas aeruginosa que son "sensibles con exposición incrementada" al resto de antibióticos con menor espectro". Por tanto, antibióticos como el meropenem, que son la última opción para tratar determinados microorganismos multirresistentes, no estarían indicados en casos como este.

Las acciones para aclarar las confusiones en torno a la interpretación del antibiograma
Ambos especialistas en Microbiología detallan las diferentes acciones que están realizando para que los médicos conozcan mejor EUCAST y se despejen las dudas que puedan surgir al respecto:

• Reuniones locales para formar a los prescriptores en los propios hospitales y  explicar el verdadero significado y la implicación clínica de "I".
• Presentaciones en reuniones de sociedades científicas (como la del congreso de la SEIMC).
• Aplicación de diversos documentos/vídeos de EUCAST sobre el tema, accesibles en: New definitions of S, I and R from 2019.
• Organización de una reunión nacional en noviembre de 2022 por parte del Comité Español del Antibiograma (COESANT) y la SEIMC, en colaboración con la Agencia Española del Medicamento. En esta jornada se invita a todos los microbiólogos españoles que se encargan de los antibiogramas, para tratar de unificar criterios, resolver dudas...