La ESMO actualiza la guía para el cáncer gástrico

Recomendaciones fundamentales

Diagnóstico

• El diagnóstico debe hacerse a partir de múltiples biopsias endoscópicas.
• La expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) mediante inmunohistoquímica o amplificación por hibridación in situ, el ligando 1 de la apoptosis mediante inmunohistoquímica de acuerdo con la puntuación positiva combinada y los niveles altos de inestabilidad microsatelital/las deficiencias en la reparación de los errores de emparejamiento son biomarcadores pronósticos validados para el tratamiento farmacológico.

Estadificación y evaluación de los riesgos

• La estadificación inicial y la evaluación de los riesgos deben incluir una exploración física, un hemograma completo y diferencial, pruebas de la función hepática y renal, endoscopia y tomografía computarizada potenciada con contraste de tórax y abdomen con pelvis o sin ella.

Enfermedad local/locorregional

• La planificación interdisciplinar del tratamiento antes de tomar alguna decisión sobre este es obligatoria.
• Resección
  • Para el cáncer gástrico en estadios IB-III, se recomiendan el tratamiento perioperatorio y la gastrectomía radical.
• Quimioterapia perioperatoria
  • Se recomienda la quimioterapia perioperatoria para los pacientes con enfermedad resecable en estadio ≥IB.
  • Se recomienda un tratamiento con quimioterapia triple que incluya una fluoropirimidina, un derivado del platino y docetaxel.
  • El uso perioperatorio de 5-fluorouracilo, ácido folínico, oxaliplatino y docetaxel es el tratamiento habitual para los pacientes que toleran la quimioterapia triple.
  • Los pacientes que no sean idóneos para la quimiorradioterapia triple deben recibir una combinación de fluoropirimidina con cisplatino u oxaliplatino.
• Tratamiento complementario
  • Se recomienda la quimioterapia complementaria para los pacientes con cáncer gástrico en estadio ≥IB que se han sometido a intervención quirúrgica.
  • No se recomienda la radioterapia posquirúrgica para los pacientes con bordes quirúrgicos sin afectación ni para los que recibieron quimioterapia perioperatoria.
  • La quimiorradioterapia complementaria puede sopesarse para los pacientes que no han recibido quimioterapia y que no se han sometido a la linfadenectomía D2 correspondiente.

Enfermedad avanzada y metastásica

• Tratamiento de primera línea
  • Se recomienda la quimioterapia de primera línea con un derivado del platino y con fluoropirimidina. Se prefiere oxaliplatino, especialmente en los pacientes de edad avanzada; en los pacientes asiáticos suele utilizarse tegafur-gimeracilo-oteracilo.
  • No se recomienda la quimioterapia triple con taxanos para el tratamiento de primera línea como enfoque habitual.
  • La combinación de irinotecán y 5-fluorouracilo puede considerarse como una opción alternativa para los pacientes que no toleren los tratamientos con derivados del platino.
  • Se recomienda la combinación de trastuzumab y quimioterapia para los pacientes con tumores con resultado positivo para HER2.
  • Se recomienda la combinación de nivolumab y quimioterapia en el cáncer esofágico, gástrico y de la unión gastroesofágica avanzado sin tratamiento anterior con una puntuación positiva combinada de ligando 1 de la apoptosis ≥5.
  • Pembrolizumab es una opción para los pacientes con cáncer esofágico y de la unión gastroesofágica que expresan ligando 1 de la apoptosis con una puntuación positiva combinada ≥10.
• Tratamiento de segunda línea y posteriores
  • La combinación de ramucirumab y paclitaxel es el tratamiento de elección; ramucirumab en monoterapia también es una opción.
  • Cuando no se disponga de ramucirumab, son opciones habituales paclitaxel, docetaxel o irinotecán en monoterapia; también puede utilizarse 5-fluorouracilo + ácido folínico + irinotecán.
  • No se recomienda trastuzumab después del tratamiento de primera línea en el cáncer gástrico avanzado con resultado positivo para HER2, pero puede sopesarse la combinación de trastuzumab y deruxtecán.
  • Se recomienda pembrolizumab para el tratamiento de segunda línea de los pacientes con cáncer gástrico con niveles altos de inestabilidad microsatelital/deficiencias en la reparación de los errores de emparejamiento.
  • Se recomienda el uso de trifluridina-tipiracilo como tratamiento de tercera línea.
• Intervención quirúrgica, cuidados de apoyo y nutrición
  • No se recomienda la gastrectomía en la enfermedad metastásica, a menos que sea necesaria para paliar los síntomas.
  • Los cuidados de apoyo incluyen una derivación temprana a cuidados paliativos y apoyo nutricional.

Seguimiento

• Se recomienda el seguimiento periódico para la investigación y el tratamiento de los síntomas, el apoyo psicológico y la detección temprana de la recurrencia.
• El seguimiento debe adaptarse a cada paciente individual y al estadio de la enfermedad.