La cirugía eleva la supervivencia; ¿por qué no se derivan los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal para su resección?

  • Wei AC & al.
  • JAMA Surg
  • 15 jul. 2020

  • Univadis Clinical Summaries
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Los cirujanos hepáticos saben desde hace más de 20 años que la resección a medida de las metástasis en hígado del cáncer colorrectal (MHCC) ofrece una enorme ventaja en supervivencia en comparación con la quimioterapia por sí sola, y hoy en día más pacientes con MHCC pueden ser candidatos a la resección que antes.

A pesar de esto, solo se deriva el 15 % de los pacientes con MHCC para que se sometan a resección aunque se estima que el 30 % podría beneficiarse.

«Como cirujanos hepáticos, nos preocupa profundamente que los pacientes con MHCC no estén derivándose de forma adecuada para someterse a una intervención quirúrgica para prolongar la vida», escriben los Drs. Alice C. Wei y William R. Jarnagin, del servicio de cirugía del Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering en la ciudad de Nueva York.

«La resección de las metástasis en hígado colorrectales (MHCC) es un tratamiento posiblemente curativo cuando se usa como parte del tratamiento multimodalidad», escriben en un artículo de opinión publicado en línea el 15 de julio en JAMA Surgery.

Los autores señalan que los resultados a largo plazo de un ensayo en fase 3 aleatorizado y controlado muestran que la supervivencia general 5 años después de la metastasectomía fue superior al 50 % en comparación con un 14 % estimado en los pacientes que recibieron tratamiento con quimioterapia por sí sola.

La barrera más significativa para la derivación es la complejidad de la evaluación de la idoneidad del paciente para la resección, explicó Wei a Medscape Medical News.

Explicó: «Comprender quién se beneficiará de la cirugía por metástasis en hígado del cáncer colorrectal puede ser complicado y cambiante. La participación de un cirujano hepático para evaluar a sus pacientes con metástasis en hígado del cáncer colorrectal temprano y con frecuencia puede ayudar a identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la cirugía para prolongar la vida. Esto sencillamente no es posible por medio de análisis de laboratorio ni de informes radiológicos».

Cuando se le pidió que comentara, el Dr. Yuman Fong, presidente del Departamento de Cirugía del Centro Médico City of Hope (Duarte, California), estuvo totalmente de acuerdo con ella.

«La mediana de supervivencia sin cirugía es inferior a los 3 años y casi nadie se cura», declaró Fong a Medscape Medical News. «Los pacientes con más de cinco metástasis en hígado y, en ocasiones, más de 10 procesos metastáticos, pueden ahora curarse con cirugía experta. Por consiguiente, debe enviarse a los pacientes con cáncer metastásico colorrectal a recibir opinión de un cirujano hepático experto para asegurarse de que no se pierde la oportunidad de prolongar la vida».

Según Fong, con tratamiento sistémico, el 40 % de los pacientes con MHCC pueden curarse con resección hepática y señaló los resultados de un estudio de seguimiento de 25 años de 548 resecciones hepáticas realizadas entre 1970 y 1992. Los resultados muestran que la cirugía por sí sola curó al 20 % de los pacientes con cáncer metastásico colorrectal.

En California, estado al que Fong se refirió como «un estado con buena atención sanitaria», los resultados de un estudio poblacional muestran que menos del 10 % de los pacientes con metástasis en hígado se sometió a resección hepática. El estudio también identificó amplias variaciones y diferencias significativas a nivel poblacional en el uso de resección hepática por MHCC en el estado.

Fong señaló además que la resección quirúrgica y 6 meses de quimioterapia complementaria puede proporcionar una supervivencia más larga a una fracción del coste de la quimioterapia paliativa.

Explicó: «La quimioterapia sistémica para el cáncer colorrectal en estadio 4 cuesta en torno a los 60 000-100 000 USD durante 6 meses. Por lo tanto, los pacientes que reciben tratamiento exclusivamente con quimioterapia sistémica, agentes biológicos e inmunoterapia pueden incurrir en cargos superiores a los 200 000-300 000 USD antes de la muerte. La resección quirúrgica puede ser mejor y más barata».

Aunque los resultados de una encuesta de cirujanos generales y oncólogos médicos muestran que los pacientes con una única lesión de MHCC se derivaron a un cirujano hepático en más del 95 % de las ocasiones, las tasas de derivación cayeron en picado en el caso de los pacientes con múltiples tumores o con enfermedad extrahepática.

Pero incluso estos pacientes con varios tumores o enfermedad extrahepática pueden obtener un beneficio considerable, afirman Wei y Jarnigan. Suele ser posible la resección: el determinante técnico clave es si puede conservarse un resto hepático funcional después de la resección/ablación.

Explican que, tras la realización de una revisión formal de las imágenes por parte de un cirujano hepático experimentado, se diseña un tratamiento personalizado para cada candidato quirúrgico basado en la asociación entre los tumores y las estructuras vitales.

Wei y Jarnigan escriben: «Ahora entendemos que algunos pacientes selectos que presentan una respuesta sólida y duradera al tratamiento sistémico pueden beneficiarse de la resección de su hepatopatía. Por lo tanto, algunos pacientes cuyos casos se consideraban antes irresecables pueden convertirse en resecables, especialmente con el uso de estrategias de conservación del hígado, como la embolización de la vena porta para aumentar el tamaño futuro de los restos hepáticos, la quimioterapia con bomba de infusión en la arteria hepática o las resecciones hepáticas secuenciales programadas».

Aunque en torno al 40 % de los médicos de EE. UU. no han tenido acceso a un especialista hepático con certificación en cirugía hepatopancreatobiliar (HPB) u oncología quirúrgica compleja, según Wei esto puede estar cambiando debido al aumento del uso de telemedicina durante la pandemia de COVID-19.

«Creo que la telemedicina es una forma excelente de que más pacientes acudan a una consulta sobre la resección de las metástasis en hígado del cáncer colorrectal», manifestó y señaló que en el Centro Memorial Sloan Kettering, el uso de telemedicina ha aumentado de modo significativo durante la pandemia. «Los datos anecdóticos indican que los pacientes lo encuentran muy cómodo y, de hecho, muchos pacientes parecen preferir la telemedicina».

Cuando se le preguntó sobre el impacto de la pandemia, Fong expresó su preocupación de que podría reducir todavía más la disponibilidad de atención experta en los pacientes de EE. UU. con MHCR.

Explicó: «En el caso de los pacientes con enfermedad metastásica avanzada, con frecuencia es necesario viajar a centros importantes para someterse a una cirugía por expertos. En otros países, como el Reino Unido y Suecia, la derivación a un centro experto es obligatoria. La COVID-19 hace que sea difícil para los pacientes viajar, tanto por miedo como por motivos logísticos, como las cuarentenas».

Wei notificó relaciones con Celgene, Shire, Ipsen, Ethicon, Physicians Education Resource, Paradigm Medical Communications, Intuitive Surgical y Bayer. Fong, que es editor jefe de Molecular Therapy Oncolytics, reveló relaciones con Merck, Imugene, Intuitive y Medtronics. Jarnagin no ha revelado ninguna relación económica relevante.

El artículo se publicó originalmente en Medscape.com.