La American Society of Clinical Oncology actualiza guía para el cáncer de páncreas metastásico

  • Sharon Worcester

  • Noticias Médicas de Medscape
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Las pruebas tempranas de alteraciones genómicas susceptibles de tratamiento se recomiendan ahora para los pacientes con cáncer de páncreas metastásico con progresión mientras se tratan, toxicidad intolerable, y que pueden ser elegibles para el tratamiento adicional después del tratamiento de primera línea, según una actualización de la guía de la American Society of Clinical Oncology.[1]

En esta población se recomiendan las pruebas de línea germinal y somáticas, que incluyen inestabilidad microsatelital o deficiencia en la reparación de desigualdades, mutaciones de BRCA1 o BRCA2 con importancia documentada y fusiones del gen NTRK, informaron el Dr. Davendra P.S. Sohal, maestro en salud pública, de la University of Cincinnati, en Cincinnati, Estados Unidos, y sus colaboradores del panel de expertos de la American Society of Clinical Oncology.

La actualización fue publicada el 5 de agosto en la versión electrónica de Journal of Clinical Oncology.

La guía de la American Society of Clinical Oncology sobre la toma de decisiones clínicas para los pacientes con cáncer de páncreas metastásico fue publicada por primera vez en 2016 a fin de abordar la evaluación inicial, y las opciones de tratamiento de primera y segunda línea, los cuidados de apoyo y el seguimiento, y fue actualizada en el año 2018. La actualización se basa en nuevos datos de beneficio de las opciones de tratamiento dirigido después del tratamiento en primera línea o como tratamiento de mantenimiento.

Por ejemplo, el estudio POLO de fase 3 demostró mejora significativa de la sobrevida libre de progresión con olaparib, inhibidor de la poli-ADP-ribosa polimerasa (PARP), para el tratamiento de mantenimiento después del tratamiento en primera línea de pacientes con una mutación de BRCA1 o BRCA2 en línea germinal y cáncer de páncreas metastásico que no había progresado durante la quimioterapia a base de platino en primera línea.[2]

Un análisis integrado de tres estudios demostró que entrectinib, un potente inhibidor del receptor de tirosina quinasa neurotrófico (TRK) A, B y C, indujo de manera segura respuestas perdurables y clínicamente significativas en pacientes con tumores sólidos positivos para la fusión de genes NTRK.[3]

Un estudio de fases 1 - 2 demostró que larotrectinib, un inhibidor selectivo del receptor de tirosina quinasa neutrófico, tenía actividad antitumoral intensa y perdurable en niños, lo mismo que en adultos con tumores sólidos positivos para fusión fusión del gen NTRK.[4]

En lo que respecta a la nueva recomendación de pruebas tempranas para las alteraciones genómicas susceptibles de tratamiento (recomendación 1.5), los autores señalaron que los resultados pueden dar lugar al tratamiento con inhibidores de poli-ADP-ribosa polimerasa, tratamiento con inhibidores del punto de control del ligando 1 de muerte programada (PD-1), inhibidores de fusión del receptor de tirosina quinasa neutrófico y estudios clínicos de tratamientos dirigidos.

"Se recomiendan las pruebas genómicas como parte de una evaluación inicial para garantizar que se disponga de sus resultados al momento de la decisión del tratamiento cuando sea aplicable después del tratamiento en primera línea", señala la nueva recomendación.

Una "declaración calificadora" también indica que la decisión para la prueba deberá "implicar una charla entre el paciente y el médico sobre la frecuencia de hallazgos susceptibles de tratamiento, las implicaciones terapéuticas de los resultados de las pruebas, y la asesoría genética relacionada con las pruebas de línea germinal".

La recomendación 1,5 es calificada por el panel como fuerte, y está basada en el consenso informal.

El panel también añadió dos recomendaciones a las opciones de tratamiento después del tratamiento de primera línea:

  • La recomendación 3,1 exige el tratamiento con larotrectinib o entrectinib en pacientes con tumores que albergan fusiones NTRK.
  • La recomendación 3,3 señala que los pacientes con una mutación de BRCA1 o BRCA2 en línea germinal que han recibido quimioterapia a base de platino en primera línea sin progresión de la enfermedad durante un mínimo de 16 semanas pueden recibir quimioterapia o inhibición de poli-ADP-ribosa polimerasa con olaparib.

Los datos relevantes para estas dos recomendaciones son de baja calidad, pero demuestran que los beneficios superan los daños; la fuerza de las dos recomendaciones es moderada.

Una especificación para la última señala que "la decisión para continuar el tratamiento con quimioterapia o proceder al tratamiento de mantenimiento con olaparib se ha de basar en una charla entre el paciente y el oncólogo, que incluya tener en cuenta si se ha alcanzado respuesta máxima y meseta en respuesta a la quimioterapia, nivel de toxicidad acumulada relacionada con el tratamiento quimioterapéutico, preferencia del paciente, comodidad, toxicidad, objetivos de tratamiento, costos y datos clínicos, incluida falta de beneficio general en cuanto a la sobrevida demostrada en el estudio controlado aleatorizado POLO".

Esta actualización enfocada incluye modificaciones menores a tres recomendaciones existentes:

  • Además de capecitabina o erlotinib, ahora se incluye nab-paclitaxel en la recomendación 2.3 como otra posible adición a gemcitabina sola para pacientes con puntuación de 2 en el estado funcional de la escala del Eastern Cooperative Oncology Group o un perfil de comorbilidad que impida esquemas más agresivos. La recomendación también fue actualizada para fomentar los ajustes proactivos de la dosis y del esquema a fin de minimizar los efectos tóxicos.
  • La recomendación 3,5 ahora incluye a pacientes tratados previamente con un esquema a base de gemcitabina en los criterios para la combinación de tratamiento de segunda línea preferido consistente en fluorouracilo más irinotecán nanoliposomal o fluorouracilo más irinotecán "cuando no se cuenta con el primero".
  • La recomendación 3,7 incluye ahora nab-paclitaxel como opción añadida a gemcitabina, e irinotecán nanoliposomal como opción añadida a fluorouracilo para el tratamiento en segunda línea (con ajustes proactivos de la dosis y del esquema a fin de minimizar los efectos tóxicos) en pacientes con puntuación de 2 en el estado funcional de la escala del ECOG, o como perfil de comorbilidad que impida esquemas de tratamiento más agresivos.


Estas tres modificaciones menores reflejan nuevos datos en el contexto del tratamiento de primera línea, que incluyen los del estudio FRAGRANCE y que están basados en consenso del panel de expertos. Las demás recomendaciones en la actualización de 2018 están aprobadas para la última actualización y se encuentran en el sitio web de la American Society of Clinical Oncology.[5]

El Dr. Sohal informó honorarios de Foundation Medicine, y funciones de consultoría o asesoría en Perthera, Ability Pharma y PierianDx. Informó de financiación para la investigación otorgada a su hospital por parte de Novartis, Celgene, OncoMed, Bayer, Genentech, Bristol Myers Squibb, Agios, Incyte, Loxo y Rafael Pharmaceuticals.

Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.