Insuficiencia cardiaca: diferencias entre las guías de la AHA/ACC/HSFA 2022 y de la ESC 2021
- Dr. Miguel Turégano Yedro
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Este artículo es resultado de la colaboración editorial entre la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y Univadis. Aquí puedes acceder a todos los contenidos de la Alianza Editorial.
A mediados del año 2022 la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC) y la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardiaca (HSFA) publicaron las guías AHA/ACC/HFSA 2022 sobre el manejo de la insuficiencia cardiaca.[1] En ella se confirman muchos de los aspectos previamente reflejados en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca.[2] Sin embargo, aportan otra serie de novedades muy a tener en cuenta en el manejo de los pacientes con esta afección.[3] Una de ellas se refiere a la clasificación y la trayectoria de la insuficiencia cardiaca. Además de los tres tipos de insuficiencia cardiaca diferenciados según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, FEVI, (con fracción de eyección reducida [≤ 40 %], moderadamente reducida [41-49 %] y preservada [≥ 50%]), se incluye el concepto de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección mejorada o recuperada (Figura 1).[1,3] Este grupo incluye a aquellos pacientes que previamente presentaban una fracción de eyección reducida (≤ 40 %) pero en el seguimiento, principalmente debido a una optimización terapéutica y a una mejoría de la sintomatología, presentan posteriormente una fracción de eyección > 40 %. En estos pacientes se debe mantener el tratamiento pese a que su fracción de eyección se haya incrementado.
Otro dato a reseñar de las guías estadounidenses es la importancia que se le otorga a la determinación de péptidos natriuréticos en el diagnóstico o la exclusión de la insuficiencia cardiaca. La medición de los péptidos natriuréticos constituye una piedra angular en el manejo diagnóstico de la insuficiencia cardiaca, junto con la anamnesis, la exploración física, el electrocardiograma y la radiografía de tórax.[4] Las guías de la AHA/ACC/HFSA 2022 comentan que la determinación de los péptidos natriuréticos (péptido natriurético cerebral [BNP] y propéptido natriurético cerebral N-terminal tipo B [NT-proBNP]) tiene una indicación 1A (y no, 1B, como se indicaba en guías de la ESC 2021) para apoyar un diagnóstico o exclusión de insuficiencia cardiaca, para la estratificación del riesgo, y en pacientes hospitalizados al ingreso al tener un importante valor pronóstico.[1]
Otro aspecto importante que reflejan ambas guías es la necesidad de que los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida estén con la cuádruple terapia:[1,2]
- Inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II).
- Beta-bloqueantes (preferiblemente cardioselectivos).
- Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM).
- Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).
La principal diferencia entre ambas guías radica en que las guías europeas dan un nivel de evidencia 1A a los IECA, mientras que a los ARNI tienen una indicación 1B. En cambio, las guías AHA/ACC/HFSA 2022 otorgan un nivel de evidencia 1A al empleo de ARNI (sacubitrilo-valsartán),[1] ya que están recomendados para disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes dados sus excelentes resultados en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida.
Otro de los mensajes más importantes que nos transmite las guías estadounidense, y que no se recoge en las guías europeas, es la recomendación 2A que se le da al empleo de los iSGLT2 en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección I preservada, principalmente debido a los resultados de los estudios EMPEROR-Preserved[5] con empagliflozina y DELIVER[6] con dapagliflozina. En ambos casos, tanto empagliflozina como dapagliflozina lograron reducir el objetivo compuesto de mortalidad cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca,[5,6] demostrando ser un tratamiento efectivo en todo el espectro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, seguro en todos los fenotipos de la insuficiencia cardiaca y clave ante el diagnóstico o alta sospecha de insuficiencia cardiaca.[7,8] También las guías estadounidense dan una recomendación más débil (2B) al uso de otros grupos farmacológicos como ARNI, ARM o IECA/ARA II en este perfil de pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada.[1]
Por último, hay que mencionar que las guías estadounidenses comentan que la prevención primaria es muy importante para las personas con riesgo de insuficiencia cardiaca (estadio A) o con pre-insuficiencia cardiaca (estadio B), y que estas etapas han sido revisadas para enfatizar el riesgo de insuficiencia cardiaca de dichos estadios y realizar un abordaje adecuado en ambos casos. Por todo ello, podemos concluir que la publicación de estas guías nos ofrece recomendaciones sobre el correcto diagnóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca además de darnos información sobre el correcto manejo terapéutico, su grado de recomendación y su nivel de evidencia.
Miguel Turégano Yedro. Doctor en Medicina. Médico de Familia. CS Casar de Cáceres, Cáceres. Miembros de los Grupos de Trabajo de Hipertensión Arterial, Enfermedad Cardiovascular; Hematología y Diabetes de SEMERGEN.
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