Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada: recientes conceptos en diagnóstico, mecanismos y manejo

Tabla 1. Tipos de insuficiencia cardiaca según la FEVI. Adaptado de: Heidenreich PA, et al. Circulation. 2022;145(18): e895-e1032.

Aunque la evidencia actual sugiere que la cuádruple terapia en la insuficiencia cardiaca tiene mejores resultados en pacientes con fracción de eyección reducida , los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM) y los inhibidores de la neprilisina y del receptor de angiotensina (ARNI) vienen demostrando cada vez mayor evidencia ante FEVI más elevadas, especialmente en la reducción de hospitalización por insuficiencia cardiaca.^[3] (Figura 1). 

Figura 1. Beneficios de la terapia médica combinada en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida y conservada. Modificado de:  Vaduganathan M, et al. Circulation. 2022;145(23):1741-1743.

Hace unos años se consideraba que la FEVI era un importante predictor del resultado cardiovascular en los pacientes con insuficiencia cardiaca, y que los pacientes con una FEVI < 45 % tenían un riesgo mayor de mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas en comparación con aquellos con FEVI > 45 %.^[4] Sin embargo, en la actualidad el concepto de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada ha variado y se considera que la FEVI está preservada con el valor es superior al 50 %.^[2,5] La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada se define actualmente como la IC con FEVI ≥ 50 %, con ausencia de FEVI reducida previa, que presenta síntomas o signos y en la que se evidencia alteración cardiaca estructural y/o funcional (definida como disfunción diastólica, elevación en la presión de llenado del ventrículo izquierdo, o mediante la elevación de péptidos natriuréticos).^[2] Aunque la clasificación de la insuficiencia cardiaca según la FEVI es un parámetro muy a tener en cuenta a nivel terapéutico, existe una tendencia paulatina a considerar otros factores, como los fenotipos de insuficiencia cardiaca que se superponen en todo el espectro de la FEVI y en los que deben considerarse variables como la genética, el género, las comorbilidades, el estilo de vida, la tensión longitudinal o la FEVI (Figura 2).^[3] Por ello, la definición de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada irá evolucionando a medida que surja información sobre los fenotipos.

Figura 2. Concepto emergente de la insuficiencia cardiaca. Modificado de: Vaduganathan M, et al. Circulation. 2022;145(23):1741-1743.

Este concepto de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada es un tema en auge y merece mayor investigación por varios motivos:

1. Se ha demostrado que los pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida parecen tener una fisiopatología y tratamiento similar a los pacientes con fracción de eyección reducida y no tanto a los pacientes con fracción de eyección preservada.^[3] Por este motivo, varios estudios han incluido puntos de corte de la FEVI entre 40-45 % para obtener mejores resultados.^[6] 
2. Es posible que los péptidos natriuréticos no siempre guíen en el diagnóstico, ya que tienden a presentar mayores valores en los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y dependen de comorbilidades que pueden disminuir sus niveles, como la obesidad.^[7]
3. Los criterios de la insuficiencia cardiaca se basan de mediciones en reposo, por lo que existirán pacientes infradiagnosticados que no tengan síntomas o signos y que precisen de pruebas más invasivas o específicas para determinar la FEVI.

Por todo lo anteriormente mencionado, la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada resulta de la interacción compleja entre factores de riesgo, comorbilidades y patología cardíaca que impactan en la estructura del ventrículo, en la hemodinámica y en la función de los órganos sistémicos.^[3] (Figura 3) Todos estos aspectos deben tenerse en cuenta para la determinación de fenotipos.

Figura 3. Características de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y sus fenotipos. Modificado de: Vaduganathan M, et al. Circulation. 2022;145(23):1741-1743.

Además de las patologías cardíacas implicadas (como la miocardiopatía hipertrófica), existen otras comorbilidades en otros órganos que pueden condicionar la aparición de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.^[2,8] Una de ellas es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que puede generar hipertensión pulmonar y desembocar en la insuficiencia cardiaca. La anemia también es una comorbilidad frecuente, al aumentar la intolerancia al ejercicio y provocar aumento de mortalidad. La enfermedad renal crónica está presente en el 50 % de los pacientes y también conlleva por un aumento del riesgo; y la obesidad también contribuye a su desarrollo debido a esa relación entre la adiposidad epicárdica y visceral, la disminución de la capacidad cardiopulmonar y el desarrollo de la insuficiencia cardiaca.^[9]

La identificación de fenotipos puede permitir el reconocimiento de subgrupos específicos más susceptibles a determinadas terapias.^[10] Los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada suelen ser más frecuentemente mujeres, asocian en muchas ocasiones hipertensión y fibrilación auricular como comorbilidades, suelen tener menos antecedentes de cardiopatía isquémica que los pacientes con fracción de eyección reducida y tienen niveles de péptidos natriuréticos más disminuidos.^[1,7] Estos aspectos han de ser considerados a la hora de iniciar un tratamiento u otro. Dada la complejidad fisiopatológica de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y su interacción con otras patologías, el tratamiento debe orientarse en función de los factores de riesgo y de las comorbilidades existentes. 

Hasta hace unos meses, el tratamiento se orientaba en base a las comorbilidades y síntomas existentes, de forma que los diuréticos se recomendaban ante casos de congestión o para el alivio de síntomas por sobrecarga de volumen, los bloqueadores del sistema renina-angiotensina ante casos de hipertrofia del ventrículo izquierdo y los betabloqueantes cardioselectivos en caso de existencia de cardiopatía isquémica o fibrilación auricular. Aunque algunos estudios realizados con ARM (espironolactona) o con ARNI (sacubitrilo-valsartán) habían demostrado reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca^[11,12], no habían logrado reducir significativamente la mortalidad cardiovascular. El estudio EMPEROR-Preserved^[13], que incluyó a 5.988 pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI > 40 % y clase funcional II-IV para recibir tratamiento con empagliflozina o placebo, mostró que empagliflozina disminuía significativamente el objetivo compuesto de mortalidad cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, relacionándose principalmente con un menor riesgo de hospitalización e independientemente de la presencia o ausencia de diabetes. Estos beneficios de los iSGLT2 en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservadahan sido posteriormente corroborados en el estudio DELIVER^[14], donde dapagliflozina también redujo significativamente el objetivo compuesto y mostró resultados similares independientemente de la FEVI. Por ello, los beneficios de los iSGLT2 pueden extenderse a todo el espectro de la FEVI en los pacientes con insuficiencia cardiaca, independiente de la presencia o no de diabetes.^[13,14] 

Pese a que, como se ha comentado previamente, la insuficiencia cardiaca continúa siendo un desafío diagnóstico y terapéutico, los programas clínicos y los equipos multidisciplinares pueden mejorar exponencialmente el pronóstico de los pacientes. Una atención multidisciplinar centrada en el abordaje de las patologías cardiacas y de las comorbilidades no cardiacas más comunes puede mejorar los resultados y disminuir en gran medida las visitas a urgencias, especialmente en el género femenino.^[15] Por ello, con un adecuado diagnóstico y seguimiento, unido a una optimización terapéutica de los pacientes y a un abordaje de las comorbilidades más prevalentes se pueden lograr importantes mejoras en los pacientes con insuficiencia cardiaca, con beneficios en la calidad de vida, reducción de hospitalizaciones y disminución de la morbimortalidad existente.  

Miguel Turégano Yedro. Doctor en Medicina. Médico de Familia. CS Aldea Moret, Cáceres. Miembros de los Grupos de Trabajo de Hipertensión Arterial, Enfermedad Cardiovascular; Hematología y Diabetes de SEMERGEN.