Informe de Posicionamiento Terapéutico de pembrolizumab en combinación con axitinib en carcinoma de células renales avanzado en primera línea

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Relevancia

Por el momento no se dispone de un biomarcador predictor de respuesta validado para el cáncer de células renales.
No hay evidencia específica acerca del beneficio de continuar el tratamiento con pembrolizumab en combinación con axitinib después de progresión radiológica confirmada, ni se dispone de datos en pacientes con metástasis cerebrales no controladas ni sobre el uso en pacientes con histología solo de células no claras en primera línea para el cáncer de células renales.
Tampoco hay evidencia de uso en pacientes con hipertensión mal controlada, con evento cardiovascular isquémico previo o enfermedad cardiaca clase III o IV (según NYHA). La información en pacientes de 75 años o más, insuficiencia renal grave o insuficiencia hepática de moderada a grave es limitada.

Resultados fundamentales

Pembrolizumab en combinación con axitinib ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de pacientes con carcinoma de células claras de riñón avanzado, para todos los grupos de riesgo según la clasificación IMDC y estadio funcional (Karnofsky) de 70 o superior que no han recibido tratamiento previo e independientemente del estado de expresión tumoral de PD-L1, en un estudio de fase III aleatorizado, abierto y controlado con sunitinib.
El perfil de toxicidad de la combinación de pembrolizumab con axitinib es diferente al de sunitinib y más desfavorable, con una mayor frecuencia de acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento (96,3 % frente a 97,6 %, respectivamente), acontecimientos adversos de grado 3-5 relacionados con el tratamiento (62,9 % frente a 58,1 %) y acontecimientos adversos graves relacionados con el tratamiento (23,8 % frente a 14,1 %), lo que podría indicar una mayor toxicidad.
No se dispone de comparaciones directas de la combinación de pembrolizumab con axitinib con otras alternativas aprobadas diferentes a sunitinib.

Conclusión práctica

La combinación de pembrolizumab con axitinib sería una opción más favorable en eficacia que los inhibidores de la tirosina-cinasa en monoterapia en el tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer de células renales, en todos los grupos de riesgo, e independientemente de la expresión de PD-L1, con PS (Karnofsky) >70%, y la toxicidad de la combinación hace que el balance beneficio-riesgo deba ser revisado en cada paciente.
Teniendo en cuenta que existen alternativas de tratamiento que han demostrado beneficio significativo en términos de supervivencia global y que, por el momento, la combinación de avelumab con axitinib no ha mostrado beneficio en supervivencia global, avelumab en combinación con axitinib no se considera una opción de tratamiento en este escenario clínico hasta disponer de los datos maduros en esta variable. La combinación de nivolumab con ipilimumab en pacientes de riesgo intermedio/elevado o temsirolimus en pacientes de riesgo elevado serían opciones en este contexto.