Importancia del control de la hipertensión en los pacientes con cardiopatía isquémica

La hipertensión ocupa el primer lugar como factor de riesgo global de muerte en el mundo, seguida del tabaquismo, la hiperglucemia, el sedentarismo y el sobrepeso u obesidad, y es sin duda el factor de riesgo modificable conocido más prevalente (presente en un 25 % de la población adulta), así como uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria.^[1]

Hipertensión arterial como factor de riesgo

La presión arterial elevada está considerada como el factor de riesgo más importante para la cardiopatía isquémica. Esta correlación se pone de manifiesto desde valores bajos como 115/75 mmHg y se ha evidenciado que por cada incremento en 20 mmHg de aumento de la presión arterial sistólica y 10 mmHg de aumento de la presión arterial diastólica, el riesgo de morir por un evento isquémico cardiaco se duplica.^[1] Esta asociación es independiente del sexo y aumenta proporcionalmente con la edad. Según vamos envejeciendo las cifras promedio de presión arterial en la población aumentan a expensas de un incremento de la prevalencia de la hipertensión arterial sistólica frente a la presión arterial diastólica la cual disminuye con la edad. Así, la presión arterial diastólica es el predictor más importante de cardiopatía isquémica antes de los 50 años, mientras que pasados los 60 años, lo son la presión arterial sistólica y la presión de pulso,^[2] que no es más que la presión arterial sistólica menos la presión arterial diastólica. Esto es debido a que con el envejecimiento la pared de las arterias de mediano y gran calibre las vuelven más rígidas, lo que conlleva un cambio en la relación entre la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica, que deja de ser lineal y paralela para pasar a ser divergente y aumentar de esta forma proporcionalmente más la presión arterial sistólica y menos la presión arterial diastólica, incrementando la presión de pulso.

La presión de pulso aumentada incrementa el riesgo de eventos coronarios, sin embargo, existen pocos estudios que respalden el que se pueda establecer su disminución como objetivo a la hora de pautar los tratamientos antihipertensivos y que esto se traduzca en una disminución del riesgo de eventos.Tampoco hay fármacos que afecten exclusivamente a la presión de pulso, por lo que no se la puede establecer como meta terapéutica.

Hipertensión arterial y riesgo de enfermedad coronaria

La cardiopatía isquémica puede definirse como la afección cardiaca, aguda o crónica, secundaria a un desequilibrio entre la oferta de flujo coronario y la demanda de oxígeno. Generalmente este desequilibrio suele deberse a una disminución del calibre de los vasos coronarios, ya sea por espasmo arterial o por una obstrucción debida a una lesión ateromatosa, o por un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno o por la coexistencia de ambas situaciones.

La hipertensión arterial incrementa el riesgo de un evento coronario por dos mecanismos. Por un lado porque produce una aceleración del desarrollo de la arteriosclerosis y por tanto de la formación de placas de ateroma, con la consiguiente alteración en el aporte de oxígeno por estenosis en los vasos coronarios dificultando el aumento de flujo ante una situación de mayor demanda, y por otro, por la hipertrofia ventricular miocárdica que se produce ante la elevación mantenida de la presión arterial. Hipertrofia que al no verse acompañada por un incremento proporcional del árbol arterial coronario origina un déficit de perfusión sobre todo durante el esfuerzo.^[1]

Una vez establecida la enfermedad coronaria, la hipertensión tiene una influencia adversa en el pronóstico, agrava las manifestaciones clínicas y constituye un factor de mal pronóstico en el paciente con infarto agudo de miocardio. Si además existe hipertrofia del ventrículo izquierdo, el pronóstico es aún peor, multiplicando por cuatro la posibilidad de reinfarto. 

La alta prevalencia tanto de la hipertensión como de la enfermedad coronaria hace cada vez más frecuente la presencia de enfermos con estos dos problemas de salud. Muchos pacientes hipertensos seguidos en nuestras consultas de Atención Primaria acabarán siendo enfermos coronarios. Estos pacientes constituyen un reto terapéutico tanto para el cardiólogo como para el médico de Atención Primaria.

¿Qué dice la literatura sobre esta relación?

Múltiples estudios observacionales han demostrado una relación continua y gradual entre la presión arterial y el riesgo de enfermedad coronaria. En un metanálisis de nueve estudios que incluía a más de 400.000 individuos se observó una relación lineal sin umbral entre los valores tanto de presión arterial sistólica como de presión arterial diastólica y la incidencia de cardiopatía isquémica, triplicándose el riesgo respecto a la población normal en aquellos en los que presentaban los valores de presión arterial más altos. En efecto, el 50 % de los pacientes que padecían angina eran hipertensos, así como el 60 % de los que padecían infarto agudo de miocardio transmural y en el 55 % de los pacientes cuya manifestación inicial de la cardiopatía coronaria era la muerte súbita. 

Si nos centramos concretamente en el infarto de miocardio, el estudio INTERHEART demostró como la hipertensión arterial tiene un riesgo poblacional atribuible del 25 %. 

La incidencia de infarto subclínico según el estudio de Framingham es del 35 % en la población hipertensa, mientras que en la normotensa es solo del 18 %.

Objetivos de control de la presión arterial

Tras los estudios aparecidos en los últimos años los objetivos de control han sido mucho más estrictos.^[3] La guía americana del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón (ACC/AHA) del 2017 recomendó un objetivo de presión arterial < 130/80 mmHg para todos los pacientes hipertensos, aunque pasó a ser obligatoria para los pacientes de alto riesgo entre los que se encuentran los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.^[4] La guía europeas de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESC/ESH) 2018 establece un objetivo de presión arterial menor de 140/90 mmHg, si bien recomienda llegar a menos de 130/80 mmHg si tratamiento es bien tolerado.^[5] En los pacientes mayores tienden a ser más conservadores, si bien estudios recientes han señalado las ventajas de una mayor reducción de las presión arterial en este grupo.^[6] En la guía europea se desaconseja reducir las cifras de presión arterial por debajo de 120/79 mmHg en todos los pacientes. En la reciente edición de las guías Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) se recomienda un control de presión arterial sistólica < 120 mmHg para un amplio espectro de pacientes con enfermedad renal crónica.

Las Guías 2021 de la ESC en Prevención Cardiovascular no difieren mucho de las Guías europeas del 2018 ESC/ESH e indican con una recomendación de clase I y con un nivel de evidencia A, que el primer objetivo del tratamiento es bajar la presión arterial a menos de 140-90 mm Hg en todos los pacientes, y que objetivos más bajos deberán ajustarse según la edad y co-morbilidades específicas. Realizándose una serie de consideraciones: 

➢ En pacientes tratados con edad entre 18 y 69 años se recomienda que la presión sistólica debe ser reducida a un rango entre 120 y 130 mm Hg en la mayoría de los pacientes. 

➢ En pacientes tratados mayores de 70 años se recomienda que la presión sistólica debe ser por lo general reducida a menos de 140 mm Hg, y si se tolera a menos de 130 mm Hg. 

➢ En todos los pacientes tratados se recomienda reducir la presión diastólica a menos de 80 mm Hg, independientemente del nivel previo, riesgo basal o comorbilidades Estas metas terapéuticas fueron establecidas sobre la base de los estudios SPRINT, ADVANCE, Y ACCORD.^[7]

Por tanto, el objetivo debe establecerse de una forma individualizada teniendo en cuenta la edad del paciente, gravedad, situación de fragilidad o dependencia, comorbilidades, calidad y esperanza de vida, etc.^[8]

Tratamiento de la hipertensión en los pacientes con cardiopatía coronaria

El tratamiento de la hipertensión constituye un apartado más a considerar dentro del tratamiento global del paciente con cardiopatía isquémica. En estos pacientes, aparte de la revascularización, el tratamiento antitrombótico y anticoagulante, el tratamiento con estatinas a dosis altas y los tratamientos específicos de las diferentes comorbilidades presentes, debemos ser estrictos con el control de la presión arterial, así como de los diferentes factores de riesgo cardiovascular.^[9]

Se debe insistir en las medidas no farmacológicas, potenciando un estilo de vida más saludable, con abstinencia absoluta del tabaco, restricción de la ingesta de sal, moderación en el consumo de alcohol, consumo abundante de frutas y verduras, el control del peso y la práctica de actividad física de manera regular.^[10] 

En el tratamiento farmacológico de la hipertensión disponemos de un importante arsenal terapéutico: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II), betabloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio y diuréticos ya sean tiacídicos o análogos tiacídicos. Para los pacientes con un infarto de miocardio reciente el uso de betabloqueantes y bloqueantes del sistema renina-angiotensina pueden mejorar los resultados, mientras que los Bbtabloqueantes y los bloqueantes de los canales del calcio son preferibles para tratar a los pacientes con angina sintomática.^[8,9]

Aunque se recomienda iniciar el tratamiento de forma escalonada, en estos pacientes, al ser de alto riesgo se debe iniciar con biterapia e ir ajustando hasta conseguir objetivos. 

Es fundamental el control periódico de las cifras tensionales y de los factores de riesgo cardiovascular y de la evolución de la cardiopatía, así como asegurarnos de la adherencia al tratamiento y para ello debemos contar con un equipo multidisciplinar (cardiólogo, médico de familia, enfermera, fisioterapeuta, psicólogo…).