Ictus: ¿Se puede omitir la fibrinolisis antes de la trombectomía?

  • LeCouffe NE et al. | N Engl J Med | 11 de noviembre de 2021
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  • Maria Baena
  • Resúmenes de artículos
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Reseñado por Susan London | Informes Clínicos | 26 de noviembre de 2021

Conclusión práctica

  • En un ensayo con pacientes europeos con ictus agudo se sugiere que todavía se necesita la fibrinolisis antes del tratamiento endovascular para obtener los mejores resultados funcionales.

Relevancia

  • La fibrinolisis aumenta el riesgo hemorrágico.
  • En ensayos anteriores con población asiática se sugería que se puede omitir la fibrinolisis.

Resultados fundamentales

  • Resultados funcionales a 90 días (escala Rankin modificada):
    • Puntuación media: 3 con tratamiento endovascular solo frente a 2 con alteplasa y tratamiento endovascular.
    • Odds ratio comunes ajustadas, 0,84 (IC del 95 % [IC 95 %], 0,62-1,15; p=0,28).
  • El tratamiento endovascular solo fue ni estadísticamente superior ni inferior (margen de no inferioridad 0,8 para el límite inferior del IC 95 %).
  • Mortalidad por todas las causas:
    • 20,5 % con tratamiento endovascular solo frente a 15,8 % con alteplasa y tratamiento endovascular.
    • Odds ratio ajustadas (ORa), 1,39 (IC 95 %, 0,84-2,30).
  • Hemorragia intracerebral sintomática:
    • 5,9 % entre pacientes con tratamiento endovascular solo frente a 5,3 % con alteplasa y tratamiento endovascular.
    • ORa, 1,30 (IC 95 %, 0,60-2,81).

Comentario del experto

  • En un editorial, el doctor Alfonso Ciccone declaró que “basándonos, en parte, en los resultados del ensayo MR CLEAN-NO-IV, no estamos preparados para omitir el paso entre la fibrinolisis intravenosa antes de trombectomía en el ictus agudo por oclusión de vasos cerebrales mayores”.

Diseño del estudio

  • Ensayo abierto aleatorizado danés, belga y francés con 539 pacientes con ictus como resultado de oclusión de circulación proximal anterior que acudieron a hospitales capacitados para tratamiento endovascular (MR CLEAN-NO IV trial).
  • Aleatorización: tratamiento endovascular solo frente a alteplasa seguida de tratamiento endovascular (tratamiento de referencia).
  • Principal criterio de valoración: resultados funcionales a los 90 días (puntuación en la escala Rankin modificada).
  • Financiación: consorcio Collaboration for New Treatments of Acute Stroke.

Limitaciones

  • Todos los pacientes acudieron directamente a hospitales capacitados para tratamiento endovascular y tuvieron tiempos de llegada relativamente cortos. 
  • El grupo con tratamiento endovascular solo presentó más características pronósticas desfavorables.
  • Los dispositivos utilizados se cambiaron durante el ensayo. 

LeCouffe NE, Kappelhof M, Treurniet KM, Rinkel LA, Bruggeman AE, Berkhemer OA, Wolff L, van Voorst H, Tolhuisen ML, Dippel DWJ, van der Lugt A, van Es ACGM, Boiten J, Lycklama À Nijeholt GJ, Keizer K, Gons RAR, Yo LSF, van Oostenbrugge RJ, van Zwam WH, Roozenbeek B, van der Worp HB, Lo RTH, van den Wijngaard IR, de Ridder IR, Costalat V, Arquizan C, Lemmens R, Demeestere J, Hofmeijer J, Martens JM, Schonewille WJ, Vos JA, Uyttenboogaart M, Bokkers RPH, van Tuijl JH, Kortman H, Schreuder FHBM, Boogaarts HD, de Laat KF, van Dijk LC, den Hertog HM, van Hasselt BAAM, Brouwers PJAM, Bulut T, Remmers MJM, van Norden A, Imani F, Rozeman AD, Elgersma OEH, Desfontaines P, Brisbois D, Samson Y, Clarençon F, Krietemeijer GM, Postma AA, van Doormaal PJ, van den Berg R, van der Hoorn A, Beenen LFM, Nieboer D, Lingsma HF, Emmer BJ, Coutinho JM, Majoie CBLM, Roos YBWEM; MR CLEAN–NO IV Investigators. A Randomized Trial of Intravenous Alteplase before Endovascular Treatment for Stroke. N Engl J Med. 2021;385(20):1833-1844. doi: 10.1056/NEJMoa2107727. PMID: 34758251

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