Hipertensión ortostática, una gran desconocida

¿Qué es la hipertensión ortostática? 

La hipertensión ortostática es una respuesta exagerada de la presión arterial a la bipedestación. En la literatura se pueden encontrar varias definiciones de hipertensión arterial ortostática, algunas de las cuales se refieren a la presión sistólica, otras a la presión diastólica y otras a ambas. La falta de una definición única ha dificultado enormemente la comprensión de esta afección y de los riesgos asociados a ella.

En 2023, la American Autonomic Society y la Sociedad Japonesa de Hipertensión propusieron la siguiente definición de hipertensión ortostática: un aumento de la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg en bipedestación combinado con una presión arterial sistólica de al menos 140 mm Hg en bipedestación. 

"Esta definición parece adecuada", comenta Palatini. "Evita la posibilidad de que un individuo con una respuesta exagerada al ortostatismo sin presión ortostática elevada pueda ser considerado un paciente hipertenso".

¿Cómo diagnosticarla?

Para obtener una estimación fiable de la respuesta al ortostatismo, debe medirse la tensión arterial a partir de un minuto después de que el sujeto haya adoptado la posición erguida. La medición debe repetirse al menos tres veces a intervalos de un minuto.

Debido a la escasa reproducibilidad de la respuesta ortostática, las guías recomiendan repetir la medición en días diferentes. Se ha observado que la concordancia mejora cuando el intervalo entre las evaluaciones es corto y cuando se realiza un gran número de mediciones de la presión.

En la práctica clínica, es aceptable evaluar el cambio de sentado a de pie, aunque el aumento de la presión puede ser menos pronunciado que cuando se cambia de decúbito supino a bipedestación. Por lo tanto, las guías recomiendan que, si se sospecha de hipertensión ortostática, se realicen también mediciones de supino a bipedestación.

Riesgos y mecanismos

La hiperreactividad a la postura erguida se ha asociado con la hipertensión enmascarada, un trastorno en la que la presión arterial es normal cuando se mide en la consulta del médico, mientras que está elevada fuera de esta situación, lo que puede comprobarse mediante la monitorización continua de la presión arterial (MAPA). Varios estudios han demostrado que la hipertensión enmascarada está asociada al riesgo de daño orgánico y a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad.

Las pruebas sugieren que las causas subyacentes de la hipertensión ortostática pueden ser la activación neurohumoral excesiva, la disfunción del reflejo barorreceptor, la vasoconstricción arteriolar excesiva y la rigidez arterial. El mecanismo predominante parece variar con la edad: en los jóvenes predomina la hiperreactividad simpático-adrenérgica (la hipertensión puede ir acompañada de taquicardia ortostática), mientras que en los ancianos prevalece la rigidez vascular.

¿Cómo actuar?

"Hasta ahora, las guías sobre hipertensión recomendaban medir la presión arterial en bipedestación en sujetos de edad avanzada y en pacientes tratados con antihipertensivos, a fin de determinar una posible hipertensión ortostática. La frecuente asociación con la hipertensión enmascarada y el mayor riesgo de desarrollar hipertensión sostenida y eventos cardiovasculares en personas con respuesta exagerada de la presión arterial a la bipedestación sugieren que la presión arterial debe medirse en la postura de pie en todos los sujetos, incluidos los jóvenes", afirma Palatini.

En sujetos con tensión arterial normal, si se detecta respuesta exagerada de la presión arterial a la bipedestación, la evaluación debe repetirse otro día. Si se confirma, el sujeto debe ser objeto de un estrecho seguimiento. En los sujetos con presión arterial elevada pero dentro de los límites normales, si las dos evaluaciones sucesivas confirman la respuesta exagerada de la presión arterial a la bipedestación, se prescribe la realización de un Holter. En caso de hipertensión enmascarada, se evalúa detenidamente el perfil de riesgo cardiovascular y se considera el tratamiento antihipertensivo. En los sujetos con hipertensión, si dos evaluaciones sucesivas confirman la respuesta exagerada de la presión arterial a la bipedestación y el Holter indica hipertensión, se prescribe tratamiento antihipertensivo.

"No hay consenso sobre el uso de un tratamiento específica en los pacientes hipertensos con hipertensión ortostática, ya que no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados en esta patología", añade Palatini, que concluye diciendo: "Aunque se han observado algunos beneficios con el uso de alfabloqueantes, la ausencia de pruebas de una mejor protección cardiovascular con una clase concreta de fármacos sugiere que los individuos con hipertensión ortostática deben tratarse de la misma forma que cualquier otro paciente hipertenso".

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Italia.