Hacia un nuevo modelo de puertas abiertas para las unidades de agudos en psiquiatría

Modelo clásico de hospitalización de agudos en unidades cerradas

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que una de cada ocho personas tendrá algún trastorno mental a lo largo de su vida. La atención lo menos restrictiva posible se encuentra entre los principios éticos básicos, de acuerdo con los estándares de atención de la OMS. 

El modelo clásico de hospitalización en psiquiatría se basa en el ingreso en unidades cerradas, tradicionalmente para evitar fugas y para evitar que la persona pueda llegar a autolesionarse, limitando la libertad del paciente. Las puertas de estas unidades suelen estar cerradas haya o no pacientes ingresados de manera involuntaria. 

El motivo del uso generalizado de estas unidades puede deberse a motivos culturales. Sin embargo, en los últimos años hay cada vez más voces que cuestionan este tipo de hospitalización, llegando incluso a demostrar que este modelo de puertas cerradas podría aumentar el riesgo de fuga, la aparición de conflictos violentos entre los pacientes o entre los pacientes y el personal, y además podrían reducir el cumplimiento del tratamiento.

Modelo de hospitalización de agudos en unidades abiertas

La puesta en marcha de estas unidades se fundamenta en experiencias de diferentes países, como Inglaterra, Australia, Suiza o Alemania, en un intento por reducir las medidas coercitivas. La política de puertas abiertas es un modelo que da prioridad a la colaboración profesionales sanitarios-paciente para lograr mejor los objetivos de seguridad y tratamiento en psiquiatría. 

Existe ya abundante evidencia en la literatura que muestra que estas nuevas formas de hospitalización reducen el número de conflictos, de conductas autolesivas y de medidas restrictivas tales como el aislamiento, la  contención mecánica y farmacológica, así como la medicación forzada.

“El modelo de unidades abiertas se basa en el respeto y la autonomía del paciente y aboga por una reducción de las medidas coercitivas”, explica a Univadis España el psiquiatra Ignacio García Cabeza, coordinador del área de psiquiatría del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. 

“Con el área de psiquiatría se quiere hacer lo que se hace con otras especialidades dentro de un hospital, en la que los enfermos entran y salen, reciben un tratamiento y pueden ser visitados por sus familiares. El diagnóstico no debería ser un condicionante, para que tanto las personas con esquizofrenia o con el trastorno mental que sea puedan disfrutar de este régimen mínimamente restrictivo”.

En el centro de este nuevo modelo se encuentra el paciente, se intenta preparar a la persona para que conviva con su entorno habitual y que participe de él en la misma medida que el resto de los ciudadanos. 

“En el Gregorio Marañón, comenzamos esta experiencia un poco antes de la pandemia. Ya estamos en funcionamiento, pero todavía con algunas limitaciones, el paciente puede entrar y salir pero no con la flexibilidad que nos gustaría. Las unidades abiertas tienen una parte asistencial y clínica y una parte simbólica. El cerrar las puertas tiene mucho que ver con el miedo al paciente. Es un estigma que estos han tenido y tienen. En lo simbólico también está el de dotarlos con unos derechos”, explica García Cabeza.

Uno de los grandes debates es si todo paciente puede optar a este sistema de puertas abiertas. En opinión de García Cabeza sí, pero matiza: “ Hay un determinado grupo de pacientes que tal vez necesiten unidades cerradas o mayores medios de control, pacientes que conlleven un alto riesgo de suicidio o de autolesiones o alto riesgo de fuga”.  

El psiquiatra no tiene dudas al afirmar que con las unidades de puertas abiertas se favorece la autonomía y la percepción de control y de sentimiento de normalidad del paciente con respecto a una sociedad, e incrementa la autoestima. “Lo que se pretende es llegar a una atmósfera, a un clima, que beneficie las acciones terapéuticas que van a repercutir en la futura evolución y el tratamiento del paciente”.

Por ello es importante generar líneas de trabajo asistenciales que puedan evitar algunos de los impactos psicológicos negativos en los pacientes como la desconfianza y la separación de la normalidad. “En las unidades cerradas al uso el paciente se siente incapaz de tomar decisiones, siente que se comparten muy poco con él las decisiones tomadas, lo que lleva muchas veces, cuando salen de ellas, al abandono de los tratamientos. Si conseguimos romper esta percepción del paciente probablemente consigamos mejorar la evolución de su enfermedad en general”, alega García Cabeza.

¿Qué dice la literatura sobre estas Unidades?

El efecto de estas unidades de puertas abiertas se ha investigado a fondo en los últimos años.

Un estudio comparativo observacional publicado en The Lancet Psychiatry desarrollado a largo de 15 años mostró que no había diferencias significativas entre las unidades cerradas y las abiertas en cuanto a fugas, intentos de autolisis ni suicidios consumados. 

Otro estudio cuasi-experimentales y prospectivo reciente que comparó unidades abiertas con cerradas (que al mismo tiempo sirvieron de control e intervención) concluyó que es posible gestionar las unidades de puertas abiertas sin correr riesgos inadecuados.

Además, se ha puesto en marcha un ensayo aleatorizado controlado en Noruega para evaluar este modelo.

Unidades abiertas en España: ¿qué se está haciendo?

Este sistema funciona ya en España en distintos hospitales entre los que se encuentran el Hospital Comarcal de Inca (Palma de Mallorca), el Hospital General Universitario de Elda (Alicante), el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona y el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

La experiencia de la unidad abierta de psiquiatría del Gregorio Marañón “es muy breve todavía”, pero no han registrado ningún incidente relacionado con esta apertura. Su coordinador es consciente de los desafíos que conllevan “empezando por la asistencia en situaciones de conflicto. Desafíos con el personal, sobre todo el de enfermería que es el que está las 24 horas con el paciente y los que se encargan del cuidado. Todo ello implica nuevos conocimientos, nuevas formas de entender la relación paciente-médico. No se ha acabado con los miedos, pero el comportamiento debe ser como con los demás pacientes. Si bien hay que tener en cuenta las diferencias, hay que tratar de normalizar lo más posible el ambiente donde los pacientes que sufren enfermedades mentales reciben los tratamientos”.

Para García Cabeza no hay dudas: “Las decisiones en estos centros tienen que ser muy racionales para que puedan abarcar al mayor número de casos. Cualquier persona que precise una hospitalización psiquiátrica y que sea competente para entender lo que significa el ingreso y que lo acepte voluntariamente puede y debe estar en una unidad abierta”.

El Hospital German Trias i Pujol además está aplicando en su servicio de hospitalización de agudos en psiquiatría el modelo Safewards, que ejemplifica el cambio de paradigma en la relación profesional sanitario-paciente. El modelo Safewards está basado en un conjunto de herramientas para la prevención y la gestión del conflicto y persigue modificar los factores que modulan la relación entre el personal terapéutico y los  pacientes. La utilización de este modelo ha demostrado que la prevalencia de  eventos conflictivos se reduce en un 15 % y la de medidas coercitivas en un 23 % respecto al grupo control.

En el futuro se espera que las unidades abiertas aumenten y las cerradas disminuyan ya que estas son más estigmatizadoras, pero se debe contar con recursos y con el apoyo institucional.