Guías Fisterra : Vértigo posicional paroxístico benigno

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¿De qué hablamos?











¿Cómo se diagnostica?








Prueba de Dix-Hallpike






  • Conducto semicircular posterior (CSP): en el caso de la PDH a la derecha, se movilizan las otoconias en el interior del CSP derecho, provocando una corriente endolinfática ampulífuga y estimulante del receptor, lo que genera un nistagmo con un componente vertical superior y torsional antihorario. El nistagmo es no conjugado, es decir, en el ojo explorado ipsilateral se observa de forma más marcada el componente torsional superior (por la contracción del músculo oblicuo superior ipsilateral) y en el ojo contralateral el movimiento es vertical superior por la contracción del músculo recto inferior.
  • Variante ageotrópica del CSP: se observa un nistagmo vertical inferior con o sin evidente componente torsional inferior en el mismo lado del oído estimulado y que presenta un difícil diagnóstico diferencial de la conductolitiasis del CSA del lado contrario. Se debe a la presencia de las otoconias cercanas a la cruz común entre el CSP y el CSA, de forma que al realizar la PDH provoca una corriente ampulípeta e inhibidora del mismo lado del CSP (Vannucchi P, 2012). Para diagnosticar dicha variante es necesario realizar la maniobra de Demi-Semont, consistente en, desde la posición sentada de Semont con la cabeza 45º girada al lado contrario al afectado, llevar lentamente la cabeza del paciente hasta contactar la nariz con la camilla para, desde allí, recuperar rápidamente la posición inicial. Esta maniobra se repite varias veces. Con ella se pretende desplazar las otoconias desde una posición más anterior en el conducto a otra más cercana a la ampolla del CSP (Asprella-Libonati G, 2019). Puede ser útil realizar la prueba del impulso cefálico mediante vídeo (VHIT) para confirmar una disminución de la ganancia en el CSP de esta variante del VPPB (Elsherif M, 2021).
  • Conducto semicircular anterior (CSA): se diagnostica con la prueba de hiperextensión cefálica, que consiste en mantener colgada la cabeza por fuera de la camilla con un ángulo de 30º hasta la altura de los hombros durante 1 minuto. También la prueba de Dix-Hallpike explora el CSA del oído contrario al giro cefálico. El nistagmo provocado es paroxístico, tiene una latencia no superior a 10 segundos y una duración máxima de un minuto. Presenta un componente vertical inferior asociado a otro torsional, que es horario en el caso del CSA izquierdo y antihorario en el caso del CSA derecho (tabla 1). Aunque sea de difícil identificación, el componente vertical inferior es el indicador del lado afectado. Este hallazgo se explica porque desde la cúpula del CSA se estimula el músculo recto ocular superior ipsilateral, que es el que genera un componente lento del nistagmo, para después visualizar otro rápido, vertical inferior, que es el que se observa y, al mismo tiempo, se contrae el músculo oblicuo inferior contralateral (algoritmo 1).
  • Conducto semicircular horizontal (CSH): la PDH no es específica del conducto horizontal y, si es negativa, es necesario realizar la rotación cefálica (algoritmo 2) (Pérez-Vázquez P, 2018; Bhattacharyya N, 2017).
 Tabla 1. Resultados de la prueba de Dix-Hallpike según el conducto afectado.
Conducto Latencia Agotamiento Fatiga Nistagmo ojo del lado del oído afectado Nistagmo ojo contralateral
Posterior
 Sí, conductolitiasis Sí Sí Torsional horario en giro a la derecha y torsional antihorario a la izquierda. Vertical superior.
No, cupulolitiasis No No
Anterior Sí Sí Sí Vertical inferior. Torsional horario si el oído afectado es el izquierdo y torsional antihorario si es el derecho.
Posterior variante ageotrópoca Sí, conductolitiasis Sí Sí Torsional horario si el oído afectado es el izquierdo y torsional antihorario si es el derecho. Vertical inferior.

Prueba de rotación cefálicaprueba de Pagnini-McClure


  • Si las otoconias flotan libremente en el interior del conducto (conductolitiasis): el nistagmo será horizontal puro, con latencia, agotamiento, fatiga y de dirección cambiante o geotrópico; la fase rápida hacia el mismo lado del giro cefálico (al girar la cabeza hacia la derecha aparece un nistagmo a la derecha y al girar a la izquierda aparece a la izquierda). El oído afectado será el del lado donde se observa un nistagmo de mayor intensidad. Se debe hacer diagnóstico diferencial de una variante que consiste en la presencia de nistagmo de dirección cambiante geotrópico, pero sin latencia ni fatiga y persistente en la posición (>1 minuto de duración), que presenta como característica un plano nulo, es decir, el nistagmo desaparece al girar lentamente unos 30º la cabeza hacia el lado contrario del oído afectado. Esta variante se llama cúpula ligera (Kim MB, 2018).
  • Si las otoconias se encuentran adheridas a la cúpula (cupulolitiasis): el nistagmo será horizontal puro, con breve latencia, agotamiento, pero con fatiga, y batirá en dirección contraria al lado del giro cefálico en ambos lados, denominado de dirección cambiante ageotrópico (al girar la cabeza hacia la derecha provoca un nistagmo a la izquierda y al girar a la izquierda lo provoca a la derecha). En esta variante el oído afectado corresponde al que tiene el nistagmo menos intenso. Se describe una variante que corresponde a la cúpula pesada y consiste en un nistagmo de dirección cambiante ageotrópico, pero sin latencia ni fatiga, y persistente en la posición de decúbito supino, pero que desaparece al buscar el plano nulo hacia el mismo lado del oído afectado, girando lentamente la cabeza unos 30º.
flexión-extensión cervical forzada (Bow and Lean test)

VPPB posible


Algoritmo 1. Diagnóstico del vértigo posicional paroxístico benigno
VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno; CSP: canal semicircular posterior; CSA: canal semicircular anterior; RM: resonancia magnética.


Algoritmo 2. Diagnóstico del vértigo posicional paroxístico benigno
VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno; CSH: canal semicircular horizontal.

¿Cuál es el diagnóstico diferencial?






Otológicas:

Neurológicas:

Otras entidades:

¿Cuándo derivar a ORL?

  • Ante la sospecha de un VPPB bilateral, tanto del CSP como del anterior. Sobre todo, si el nistagmo es vertical inferior sin componente torsional.
  • VPPB refractario al tratamiento con las maniobras de recolocación de partículas, ya que puede tratarse de una forma recidivante, resistente u originada en el SNC.
  • Ante la presencia de alguno de los siguientes síntomas o signos que pueden sugerir la presencia de un vértigo posicional paroxístico de origen central que requieren su estudio mediante resonancia magnética, como (Soto-Varela A, 2013):
    • Presencia de signos o síntomas de patología del SNC (presencia de un nistagmo evocado por la mirada).
    • Hiperémesis marcada inducida por la posición.
    • Una dirección del nistagmo que no se corresponda con el conducto que explora la maniobra, en los siguientes casos:
      • Nistagmo posicional vertical inferior persistente, sin latencia y sin componente torsional debe diferenciarse del VPPB del CSA o de la variante ageotrópica del CSP.
      • Nistagmo que toma diferentes direcciones en las pruebas diagnósticas efectuadas en repetidas ocasiones que no se pueda explicar por desplazamiento de las otoconias a otros conductos.
    • Nistagmo de dirección cambiante sin que medien cambios en la posición de la cabeza.
    • Aparición del nistagmo cuando se pida al paciente que fije la mirada. Ausencia de supresión del nistagmo con la fijación de la mirada.
    • Nistagmo espontáneo en ausencia de maniobras posicionales.
    • Nistagmo sin mareo en las pruebas posicionales.
    • Ausencia de respuesta satisfactoria a las maniobras terapéuticas.
    • Múltiples recidivas confirmadas con las pruebas diagnósticas.

¿Cómo se trata?


1. Tratamiento médico con supresores vestibulares y antieméticos.

2. Tratamiento con maniobras de recolocación de partículas.
  • Diagnóstico preciso del conducto semicircular y el lado afectado, ya que el tratamiento es específico de conducto y lado.
  • Valoración del grado de repercusión funcional en la vida diaria.
  • Posibles contraindicaciones, como pueden ser:
    • Cervicalgias por cervicoartrosis o hernias discales conocidas que limiten la movilidad cervical y no permitan realizar las maniobras con seguridad y comodidad.
    • Enfermedad cardiovascular inestable.
    • Sospecha de insuficiencia vertebrobasilar.
    • Estenosis carotídea grave que pueda dificultar alguna maniobra de recolocación de particular que obligue a extender el cuello. Su presencia no justifica los síntomas del VPPB y pueden coexistir ambas enfermedades.
    • Patologías que impidan sentar al paciente en la camilla.
  • Consentimiento del paciente, una vez explicados los posibles efectos secundarios, sobre todo los derivados de los síntomas vegetativos que podrían hacer desistir al paciente.
  • Con frecuencia los pacientes acuden una vez resueltos los síntomas del VPPB y con pruebas negativas en ese momento (VPPB posible).

  • VPPB del CSP. Incluye las siguientes opciones:
    • Maniobra de recolocación de partículas de Epley. Es eficaz a corto plazo y en general suele ser necesaria una única maniobra (Bhattacharyya N, 2017; Amor-Dorado JC, 2012; Helminski JO, 2010).
    • Maniobra de liberación de Semont. Los estudios que comparan la maniobra de Epley con la de Semont no demuestran diferencias significativas en los resultados de curación o mejoría del VPPB (Bhattacharyya N, 2017; Helminski JO, 2010; Soto-Varela A, 2012).

    Los tratamientos anteriores también se pueden realizar de forma domiciliaria solo por el paciente sin ayuda de un médico. En este caso se ha descrito mayor eficacia cuando se emplea la maniobra de Epley (Radtke A, 2004).

    • Ejercicios de Brandt y Daroff. Consisten en ejercicios que realiza el paciente en su domicilio. A corto plazo los ejercicios de Brandt y Daroff son menos eficaces que la maniobra de Epley (Hilton M, 2014; Helminski JO, 2010; Amor-Dorado JC, 2012).
    • Para la variante ageotrópica del CSP, se ha propuesto realizar la llamada maniobra inversa de Semont, que consiste en, desde la segunda posición de Semont con la nariz tocando la camilla (Demi-Semont), llevar rápidamente al paciente al decúbito supino con la cabeza girada 45º hacia el lado contrario a tratar, para repetir esta maniobra en varias ocasiones hasta que se observe un cambio en la dirección del nistagmo, transformándose en vertical superior para después emplear la maniobra de Epley (Vannucchi P, 2015; Asprella-Libonati G, 2019) (algoritmo 1).
  • VPPB del CSA. La maniobra de Yacovino ha alcanzado gran popularidad ya que no es necesario identificar el oído afectado y describe una variante que consiste en realizar 3 posiciones consecutivas (Anagnostou E, 2015):
    • Decúbito supino con la cabeza colgando 30º respecto al cuerpo.
    • Flexión anterior de la cabeza 30º en decúbito supino.
    • Sentarse en la camilla con la cabeza flexionada (Yacovino DA, 2009).

  • VPPB del CSH. Se pueden dividir en dos grupos dependiendo del diagnóstico:
    • VPPB del CSH por conductolitiasis (Mandalà M, 2013): basándonos en los estudios de clase I o II, solo las maniobras de Gufoni y de barbacoa o también llamada de Lempert presentan estudios de calidad.
      • Maniobra de la barbacoa (Lempert T, 1996): desde el decúbito supino se gira la cabeza 90º hacia el lado no afectado. Una vez finaliza el nistagmo se realizan giros de 90º de la cabeza (acompañando el cuerpo al giro de la cabeza de forma progresiva) hasta que el paciente se coloca sobre el lado afectado (270º en total) y luego se incorpora. En un modelo experimental que simula en 3D el efecto en el interior de los conductos semicirculares de todas las maniobras de recolocación de partículas se demostró que es mejor completar la maniobra de la barbacoa hasta los 360º (Bhandari A, 2021).
      • Maniobra de Gufoni: consiste en tumbar al paciente sobre el lado no afectado desde la posición sentada en el borde de la camilla con la cabeza mirando al frente. Tras desaparecer el nistagmo se gira la cabeza otros 45º hacia el lado no afectado (la nariz hacia la camilla). Una vez finaliza el nistagmo, se incorpora al paciente (Bhandari A, 2021).
    • VPPB del CSH por cupulolitiasis (Kim JS, 2012): cuando el nistagmo observado en la misma prueba es horizontal puro ageotrópico, es decir, hacia el lado contrario del giro cefálico, entonces puede estar indicada la modificación de la maniobra de la barbacoa o la agitación cefálica (Amor JC, 1999; Bhattacharyya N, 2017). Otro tratamiento es la maniobra de recolocación de partículas de Gufoni y Appiani (Gufoni M, 1998; Ciniglio Appiani G, 2005): desde la posición sentada en la camilla y mirando al frente, el paciente se lleva sobre el oído afectado, después se gira la cabeza 90º hacia arriba, estas dos posiciones se mantienen 2 minutos y después el paciente retorna a la posición inicial sentada. La maniobra de Gufoni ha demostrado ser en modelos 3D menos eficaz para la resolución del VPPB del CSH por cupulolitiasis que la maniobra de Zuma e Maia, que consiste en: desde la posición sentada en la camilla con las piernas colgando por fuera se acuesta al paciente de lado afectado durante 3 minutos, después se gira la cabeza 90º y se suben las piernas a la camilla adoptando la posición de decúbito supino, en donde permanece otros 3 minutos para girar otros 90º la cabeza hacia el lado no afectado, y flexionar la cabeza durante otros 3 minutos para completar la maniobra regresando a la posición sentada con la cabeza flexionada. La ventaja de esta maniobra es que es eficaz tanto en la conductolitiasis como en la cupulolitiasis (Bhandari A, 2021).
    • Después de la realización de las maniobras de recolocación de las otoconias se pueden observar diferentes situaciones:
      • Un enclavamiento de las otoconias con atasco completo en el CSH, de tal forma que genera una presión de succión continua sobre la cúpula y un efecto inhibidor constante sobre el receptor, que se materializa en la observación de un nistagmo horizontal espontáneo de dirección fija sin relación con cambios posturales (diagnóstico diferencial de una hipofunción vestibular aguda). Para este caso se propone la realización de la maniobra de agitación cefálica, que consigue desatascar el conducto y conseguir transformar el nistagmo de dirección fija en otro de dirección cambiante, y que consiste en agitar la cabeza del paciente de forma pasiva a 2 ciclos por segundo a derecha e izquierda con una flexión de 30º durante 20 segundos. Por el contrario, si el atasco del CSH es parcial se genera una presión positiva sobre la cúpula de ese oído, generando un nistagmo de dirección fija irritativo cuando el paciente adopta determinadas posiciones. Se realiza la maniobra de agitación cefálica.
    • Otra de las complicaciones que pueden ocurrir al realizar las maniobras de recolocación de partículas es que las otoconias se incorporen a otro conducto semicircular, generando un nuevo cuadro (canal-switch o fenómenos de reentrada). Una vez diagnosticados, se realizan las maniobras correspondientes a los conductos afectados.
3. Tratamiento quirúrgico.

¿Cómo evoluciona?







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Autores

  • Juan Carlos Amor Dorado
 Médico Especialista en Otorrinolaringolog­ía (1)
  • Carmen Castiñeira Pérez
 Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)
  • Carmen Costa Ribas
 Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)
(1) Hospital Can Misses. Ibiza, Illes Balears. España.
(2) Servicio de Atención Primaria de Fingoy. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.
(3) Centro de Salud de Vila. Ibiza, Illes Balears. España.

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