Guías Fisterra : Vejiga neurógena

Figura 1. Complicaciones VN

¿Cómo se clasifica?

• Lesiones por encima del tronco encefálico: se produce pérdida del control voluntario de la micción provocada por la interrupción de las vías entre la corteza cerebral y el núcleo pontino, que generan una ausencia de la inhibición fisiológica de la micción y esto conlleva una hiperactividad del detrusor. De esta forma, aunque el paciente es consciente del deseo miccional, no puede evitar la micción una vez que la vejiga está llena. Son varias las patologías con afectación encefálica que causan VN (tabla 1).

• Lesiones medulares: la clínica va a depender del nivel de la lesión y de si son completas o incompletas.
  • Lesiones medulares altas o suprasacras: se produce daño de las vías nerviosas que van del núcleo pontino a los centros medulares de la micción, por lo que van a afectar a la médula cervical y torácica fundamentalmente. Los arcos reflejos (centro medular) no están afectados, y a su vez no presentan control de las vías superiores, lo que da lugar a disinergia (actividad de vejiga y uretra no coordinada) que, en caso de lesiones medulares completa se traduce en incontinencia sin que el paciente será “consciente” de la misma. La clínica característica de estas lesiones se traduce en (tabla 2):
    • Incontinencia: contracciones del detrusor no controladas por córtex ni núcleo pontino.
    • Hiperreflexia del detrusor: sistema nervioso parasimpático genera actividad sin control a nivel de los centros medulares.
    • Residuo vesical: se produce como resultado de la hiperreflexia del detrusor y la disinergia.
  • Lesiones medulares bajas o sacras: se produce daño a nivel de los centros medulares de la micción, por lo que los arcos reflejos están interrumpidos. Se caracterizan por la existencia de arreflexia o hipoactividad del detrusor. Si la lesión es completa, vejiga y uretra se comportarán de forma autónoma, generando incontinencia sin que el paciente sea “consciente” de la misma. En lesiones muy bajas, puede no haber afectación simpática del nervio hipogástrico (D10-L2), de forma que, aunque exista un vaciado vesical incompleto, el paciente puede conseguir completar dicho vaciado y se disminuyen así el riesgo de complicaciones renales respecto a lesiones más altas.

• Lesiones de los nervios periféricos: son lesiones distales a la médula espinal con afectación del arco reflejo. La neuropatía más conocida y frecuente es la producida por diabetes mellitus (DM). La clínica va a depender del nervio afectado (tabla 3).

¿Cómo se diagnostica?

• Historia clínica detallada: en primer lugar, es importante identificar el tipo de paciente ante el que nos encontramos ya que esto marcará nuestros objetivos. En cuanto a la anamnesis, ha de dirigirse a los antecedentes que puedan asociarse a la vejiga hiperactiva como son las patologías genitourinarias y neurológicas, insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus y alcoholismo, sin olvidarnos de fármacos como los diuréticos o los psicofármacos. Asimismo, adquieren relevancia los antecedentes quirúrgicos sobre el tracto urinario, cirugía abdominopélvica y sobre columna vertebral.
• Exploración física: se centrará en la exploración abdominal, pélvica, tacto rectal y neurológica:
  • Exploración abdominal: masas o megalias, especial atención a la presencia de globo vesical.
  • Exploración pélvica: prolapsos, vaginitis atrófica.
  • Tacto rectal: valoración de esfínter anal, tamaño y aspecto de próstata, masas rectales.
  • Exploración neurológica: lo más detallada posible, no solo descartando focalidad neurológica sino valorando sensibilidad perineal y perianal, reflejo cremastérico y bulbo cavernoso, así como marcha y equilibrio.
Además, cabe destacar dada la creciente presencia de la ecografía en las consultas de Medicina de Familia, la importancia de la medición del residuo vesical postmiccional. Por último, ha de prestarse especial atención a los síntomas de alarma: hematuria, dolor, radioterapia previa, tacto rectal anómalo o sospecha de enfermedad neurológica.
• Urianálisis: ha de realizarse para descartar infección de tracto urinario y/o litiasis. Valoraremos la presencia de hematíes, leucocitos, nitritos, proteínas y glucosa.
• Diario miccional: registro del esquema miccional (frecuencia diurna y nocturna, urgencia, escapes y circunstancias, ingesta de líquidos y número de absorbentes) durante al menos tres días. Validado en español, aporta información útil tanto para diagnostico como para seguimiento (Asociación Española de Urología. Diario miccional de 3 días. Disponible en: http://www.aeu. es/PDF/DIARIO_MICCIONAL_3_DIAS.pdf).
• Cuestionarios de síntomas: su uso mejora la detección temprana de esta patología. Entre los múltiples existentes, la Asociación Española de Urología recomienda el uso del Cuestionario de Síntomas Urinarios ICIQ-MLUTS, el IPSS (Puntuación internacional de los síntomas prostáticos) y el Cuestionario de Incontinencia Urinaria ICIQ-SF.
• Otras pruebas complementarias: analítica básica con hemograma y bioquímica, estudios de urodinámica (en caso de incontinencia severa, falta de respuesta al tratamiento o cirugías previas en tracto urinario inferior), cistoscopia y pruebas de imagen (en caso de sedimento patológico o sospecha de patología vesical).

• Tras la valoración inicial y previo al inicio del tratamiento si: no se llega a un diagnóstico certero, no correlación entre anamnesis y exploración física, presencia de prolapso de órganos pélvicos, dolor pélvico, hematuria persistente, residuo vesical postmiccional >200cc, enfermedad neurológica, radioterapia o cirugía pélvica previa.
• Durante el seguimiento si: empeoramiento o nuevos síntomas, ausencia de respuesta al tratamiento.

¿Cómo se trata?

• Entrenamiento vesical: se programan micciones en función del esquema miccional que obtenemos del diario miccional del paciente, recomendando orinar antes de percibir el deseo miccional. Progresivamente se va aumentando el intervalo hasta espaciar la micción 3-4h.
• Ejercicios de suelo pélvico (Kegel): han demostrado eficacia si se realizan al menos 3-4 veces al día 15 contracciones.
• Biofeed-back: se emplea una señal táctil, visual o auditiva para aumentar la toma de conciencia de la micción, ayudando a fortalecer la musculatura perineal. Interesante en pacientes jóvenes, ya que se necesita un buen estado basal para lograr un alto grado de colaboración.

• Bloqueantes alfa-adrenérgicos: mejoran los síntomas de disreflexia autonómica, siendo especialmente útiles en pacientes con lesión medular, puesto que reducen la resistencia al paso de la orina, facilitando el vaciado y disminuyendo la orina residual. Ejemplo: tamsulosina (0,4 mg cada 24h), doxazosina (1 mg cada 24h que puede aumentarse de forma progresiva cada 1-2 semanas hasta un máximo de 8 mg al día); otro alfabloqueante sería urapidil, aunque su indicación en ficha técnica sería la emergencia hipertensiva (García-Moreno AML, 2019; Vidal Samsó J, 2019).
• Desmopresina: análogo de la hormona antidiurética. Reduce la producción de orina y aumenta el tiempo de llenado vesical. Mejora los síntomas en pacientes con nicturia y disminuye la necesidad de cateterismo intermitente. Los candidatos deben tener niveles adecuados de creatinina sérica y de sodio (existe riesgo de hiponatremia) para poder iniciar el tratamiento. Actualmente aprobada para tratamiento de la enuresis nocturna y diabetes insípida central, en desuso en el caso de vejiga neurógena (Vidal Samsó J, 2019).
• Antidepresivos tricíclicos: relajan el músculo detrusor mediante actividad agonista de los receptores muscarínicos.
• Otras opciones: otros B-3-adrenérgicos (solabegrón, ritobegrón) y otras dianas terapéuticas (vía gabaérgica, opioidea, inhibidores de fosfodiesterasa, antagonistas de los receptores de la neuroquinina 1, agonistas de los receptores purinérgicos, antagonistas del TRV1, los inhibidores de los canales de calcio o inhibidores de la Rho quinasa) (Groen J, 2016).

• Cateterismo intermitente: empleado para el vaciado completo de la vejiga, existen dos variantes, la técnica estéril (realizada en entorno hospitalario, reduce el riesgo de ITU) y la técnica limpia (utilizada por los pacientes). La frecuencia de cateterización se decide en función del volumen residual de cada paciente, variando entre 4-6 veces al día en aquellos que no pueden vaciar la vejiga de forma independiente. Una menor frecuencia implica mayor volumen y mayor riesgo de infecciones.
• Tratamiento farmacológico intravesical: utilizado en pacientes refractarios o con intolerancia a tratamiento farmacológico. Se emplea toxina botulínica tipo A, siendo su efecto adverso más frecuente la infección de tracto urinario (importante administrar profilaxis antibiótica) y el aumento de orina residual por lo que será necesario el cateterismo intermitente. La duración del efecto es de 6-9 meses, tras los cuales puede que haya que repetir la inyección.
• Electroestimulación del nervio tibial posterior: consiste en la estimulación intermitente del nervio tibial posterior en el tobillo con un electrodo transcutáneo. Útil en pacientes que no se benefician de tratamiento conservador o en combinación con fármacos.
• Neuromodulación del nervio sacro: la estimulación de las raíces anteriores sacras resulta interesante en pacientes refractarios a tratamiento conservador, con pocos efectos adversos.

Bibliografía

• Alcántara Montero A, Pacheco de Vasconcelos SR, Peñato Tarifa F, Tovar Matsuki Martín de Prado M. Actualización en la fisiopatología de la vejiga hiperactiva: en el camino hacia un cambio de paradigma diagnóstico y terapéutico. Med Gen Fam. 2021;10(4):181-6. Texto completo
• Alcántara Montero A. Novedades en el tratamiento médico de la vejiga hiperactiva. Semergen. 2016;42(8):557-65. Texto completo
• Amarenco G, Sheikh Ismaël S, Chesnel C, Charlanes A, LE Breton F. Diagnosis and clinical evaluation of neurogenic bladder. Eur J Phys Rehabil Med. 2017;53(6):975-80. PubMed PMID: 29072046
• García-Moreno AML., Barroso Manso A, Gandía Blasco VM, Esteban Fuertes M. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la vejiga neurógena. Medicine. 2019;12(75):4455-61.
• Ginsberg D. The epidemiology and pathophysiology of neurogenic bladder. Am J Manag Care. 2013;19(10 Suppl):s191-6. PubMed PMID: 24495240. Texto completo
• Groen J, Pannek J, Castro-Díaz D, Del Popolo G, Gross T, Hamid R, et al. Summary of European Association of Urology (EAU) Guidelines on Neuro-Urology. European Urology. 2016;69(9):324-33. PubMed PMID: 26304502
• Martínez-Agulló E, Burgués JP, Alapont JM. Vejiga neurógena. Conceptos básicos. Clin Urol Complut. 2000;8:283-347. Texto completo
• Nepple KG, Cooper CS. Etiology and clinical features of bladder dysfunction in children. En: Baskin LS, Mattoo TK, Wilkie L, editors. UpToDate; 2021 [consultado 19-1-2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-clinical-features-of-bladder-dysfunction-in-children
• Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, Chartier-Kastler E, Del Popolo G, Kramer G, et al. EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur Urol. 2009;56(1):81-8. PubMed PMID: 19403235
• Truzzi JC, De Almeida FG, Sacomani CA, Reis J, Rocha FET. Neurogenic bladder - concepts and treatment recommendations. Int Braz J Urol. 2022;48(2):220-43. PubMed PMID: 34156189. Texto completo
• Vidal Samsó J, Esteban Fuertes M, Alcaraz Rousselet MA, Alemán Sánchez CM, Almuiña Díaz C, Ariza Lahuerta JC, et al. Documento de consenso español para el diagnóstico, el tratamiento y el manejo de la vejiga neurógena. Arch Esp Urol. 2019;72(5):483-99. PubMed PMID: 31223126

Más en la red

• Adot Zurbano JM, Eteban Fuertes M, Batista Miranda JE, Salinas Casado J, coordinadores. Guía Vejiga Hiperactiva de la AEU. Asociación española de Urología. Texto completo
• Blok B, Castro-Diaz D, Del Popolo G, Groen J, Hamid R, Karsenty G, et al. EAU Guidelines on Neuro-urology. European Association of Urology; 2022. Texto completo

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