Guías Fisterra : Trombopenia

• Infección:
  • Viral (VHC, VHB, VEB, rubéola, paperas, varicela, parvovirus, vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola), como hallazgo incidental que generalmente se revierte a medida que se resuelve la infección.
  • La infección por el virus del VIH puede causar trombopenia como manifestación de la primoinfección, por lo que se debe incluir su determinación en el estudio inicial de la trombopenia (Marchionatti A, 2021).
  • Bacteriana/sepsis (Ghimire S, 2021): puede estar causada por supresión directa de la médula ósea, en cuyo caso, suele acompañarse de otras citopenias o acompañada por alteraciones de la coagulación en contexto de una CID.
  • Infección por Helicobacter pylori, asociado con trombocitopenia inmune (Han B, 2022). Sospechar en pacientes con dispepsia o síntomas de la enfermedad de úlcera péptica.
  • Parásitos intracelulares como la malaria y la babesiosis, pueden provocar trombopenia normalmente acompañada de fiebre y anemia hemolítica, y pueden ser visualizados en el FSP.
  • Otras infecciones como la leptospirosis, brucelosis o las transmitidas por garrapatas.
  • El tratamiento está dirigido a la infección subyacente.
• Trombocitopenia inmune (PTI) (Lozano ML, 2020): causa común de trombocitopenia aislada de moderada a grave, generalmente asintomática. Causada por la destrucción de plaquetas mediada por anticuerpos, aunque los anticuerpos anti-plaquetas no siempre se detectan. Su diagnóstico es clínico y de exclusión. No es necesario el estudio de médula ósea en los casos típicos, pero suele realizarse en pacientes mayores de 60-65 años para descartar mielodisplasia y antes de la esplenectomía. En pacientes jóvenes, una PTI con baja expresividad clínica puede exacerbarse en el contexto de una viriasis u otra infección intercurrente:
• Trombocitopenia inmune inducida por medicamentos (Vayne C, 2020): prácticamente cualquier medicación, por la aparición de anticuerpos dependientes de las drogas (por ejemplo, sulfonamidas, ampicilina, piperacilina, vancomicina, rifampicina, carbamazepina, fenitoína, quinina, etc.). Se desarrolla a las pocas horas de exposición al fármaco (si el paciente ha estado previamente expuesto a la droga), o dentro de una a dos semanas de la exposición diaria a un nuevo fármaco; suele resolverse a los cinco-siete días de la interrupción del tratamiento. No suele requerir un tratamiento específico.
• Trombocitopenia inducida por medicamentos de mecanismo no inmune (Danese E, 2020): por ejemplo, linezolid o daptomicina pueden causar trombopenia aislada mediante la supresión de la producción de plaquetas, relacionado directamente con la dosis del fármaco.
• Trombocitopenia inducida por heparina (Hvas AM, 2021): sospechar en paciente expuesto en los últimos 5-10 días, con disminución de plaquetas de más de un 50% del basal, trombosis venosa o arterial o lesiones cutáneas necróticas en los sitios de inyección del fármaco. El tratamiento requiere la interrupción inmediata de la heparina y la administración de un anticoagulante que no sea heparina.
• Trombocitopenia inducida por vacuna (VITT) (Kanack AJ, 2022): relacionada con vacunas de vectores adenovirales descrita recientemente en contexto de administración de vacuna por COVID-19. Debe existir una administración reciente de la vacuna de 5-30 días previos y se asocia con trombosis tanto venosas como arteriales con potencial mortal.
• Trombocitopenia asociada a quimioterapia citotóxica o radioterapia: generalmente predecible y dependiente de la dosis que, por lo general, suele afectar a todas las líneas celulares. Suele recuperarse una vez se interrumpe la misma.
• Enfermedad hepática (Nilles KM, 2020): en contexto de reducción de niveles de TPO por afectación de su síntesis hepática. Acompañada en ocasiones por esplenomegalia compensatoria y secuestro esplénico de plaquetas.
• Trastornos de la médula ósea (N RS, 2022): acompañados generalmente de otras anomalías en los recuentes celulares, su sospecha debe implicar la participación del hematólogo para evaluación medular. Sospecha de hemopatías (SMD, linfomas, síndromes linfoproliferativos crónicos, leucemias agudas, anemia aplásica, HPN), infiltración medular por cáncer, microangiopatía trombótica, etc.
• Trastornos autoinmunes reumatológicos: lupus eritematoso sistémico (Bhatt AS, 2012), artritis reumatoide (asociado, o no, a síndrome de Felty), síndrome antifosfolípido, entre otros.
• Embarazo (Pishko AM, 2020): entre el 5-10% de las embarazadas desarrollan trombocitopenia gestacional, que suele ser leve, asintomática, y que se resuelve espontáneamente después del parto. No existe ninguna asociación con trombocitopenia fetal. En recuentos inferiores a 70.000/μL, plantear descartar PTI. En casos de trombocitopenia grave, o acompañado por otros hallazgos (por ejemplo, insuficiencia renal, hipertensión, anemia hemolítica microangiopática): sospechar HELLP (Rath W, 2020), la preeclampsia, o púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).
• Deficiencias de nutrientes (vitamina B12, ácido fólico las más frecuentes) (Costanzo G, 2023): cuyo aporte es necesario para una correcta hematopoyesis, suele acompañarse de una pancitopenia leve. Sobre todo, sospechar si existe macrocitosis. Se asocia a pacientes con prácticas dietéticas específicas (vegetarianos y veganos) o aquellos que han recibido entre otros, cirugías bariátricas.
• Remedios/suplementos de venta libre, así como numerosas preparaciones a base de hierbas y bebidas ricas en quinina.
• Alcohol: por toxicidad directa a la médula ósea, por las deficiencias de nutrientes, o por hiperesplenismo asociada con la enfermedad hepática alcohólica (Silczuk A, 2020).
• Otras causas raras: trastornos vasculares asociados con la destrucción de las plaquetas (hemangioma capilar gigante, grandes aneurismas aórticos, bypass cardiopulmonar), la púrpura post-transfusión, etc.

¿Qué hacer ante el hallazgo de una trombopenia confirmada?

¿Qué hacer si la trombopenia confirmada es asintomática y moderada?

¿Qué hacer si la trombopenia confirmada es severa, pero no se asocia a síntomas o signos hemorrágicos?

¿Qué hacer si la trombopenia se asocia a manifestaciones hemorrágicas?

¿Qué medidas debemos aconsejar al paciente con trombopenia conocida?

• Se deben evitar traumatismos, caídas, golpes y cortes; así como deportes de contacto y ejercicio físico vigoroso por el riesgo que conllevan.
• Pregunte si puede usar cepillo de dientes o si debe hacer otro tipo de limpieza, si usara cepillo, este debe ser suave. Es importante mantener la boca limpia y libre de residuos con enjuagues frecuentes.
• Si necesita afeitarse, use maquinilla eléctrica, nunca cuchillas. Y evite depilarse.
• Evite hurgarse o sonarse la nariz con fuerza.
• Evite cualquier tipo de medicación por vía anal y si es posible intramuscular.
• Sea más delicado durante las relaciones sexuales y usar si es preciso lubrificación.
• Si se produce una hemorragia leve, aplicar presión en la zona durante 5-10 minutos. Puede añadir ácido tranexámico (Amchafibrin©) a la gasa, si ha recibido indicación previa por su médico.
• Puede utilizar también ácido tranexámico si: tiene sangrado en encías o boca para realización de enjuagues, o si tiene sangrado por la nariz, tapone con gasa o algodón impregnado.
• Sin supervisión médica, evite: extracciones dentales, ingesta de aspirina y derivados e ingesta de antiinflamatorios.

Algoritmo de manejo

Bibliografía

• Bhatt AS, Berliner N. Hematologic Manifestations of SLE. En: Schur P, Massarotti E, editors. Lupus Erythematosus: Clinical Evaluation and Treatment. New York: Springer; 2012. p. 127-40.
• Buckley MF, James JW, Brown DE, Whyte GS, Dean MG, Chesterman CN, et al. A novel approach to the assessment of variations in the human platelet count. Thromb Haemost. 2000;83(3):480-4. PubMed PMID: 10744157
• Costanzo G, Sambugaro G, Mandis G, Vassallo S, Scuteri A. Pancytopenia Secondary to Vitamin B12 Deficiency in Older Subjects. J Clin Med. 2023;12(5):2059. PubMed PMID: 36902847. Texto completo
• Crowley K, Martin KA. Patient education: Immune thrombocytopenia (ITP). Topic 16735 Version 14.0. 2023. UptoDate.
• Danese E, Montagnana M, Favaloro EJ, Lippi G. Drug-Induced Thrombocytopenia: Mechanisms and Laboratory Diagnostics. Semin Thromb Hemost. 2020;46(3):264-74. PubMed PMID: 31563127
• Ghimire S, Ravi S, Budhathoki R, Arjyal L, Hamal S, Bista A, et al. Current understanding and future implications of sepsis-induced thrombocytopenia. Eur J Haematol. 2021;106(3):301-5. PubMed PMID: 33191517. Texto completo
• Han B, Kim HJ, Yhim HY, Oh D, Bae SH, Shin HJ, et al. Sequential eradication of Helicobacter pylori as a treatment for immune thrombocytopenia in patients with moderate thrombocytopenia: a multicenter prospective randomized phase 3 study. Ann Hematol. 2022;101(7):1435-45. PubMed PMID: 35643952
• Holt HD, Holt MF, Means RT Jr. Concurrent pseudothrombocytopenia and immune thrombocytopenia. Am J Med Sci. 2022;364(3):e31-2. PubMed PMID: 35472338
• Hvas AM, Favaloro EJ, Hellfritzsch M. Heparin-induced thrombocytopenia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Expert Rev Hematol. 2021;14(4):335-46. PubMed PMID: 33736552
• Izak M, Bussel JB. Management of thrombocytopenia. F1000Prime Rep 2014;6:45. PubMed PMID: 24991422. Texto completo
• Kanack AJ, Padmanabhan A. Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia. Best Pract Res Clin Haematol. 2022;35(3):101381. PubMed PMID: 36494147. Texto completo
• Lozano Almeda ML, Sanz Alonso MA, Vicente García V, coordinadores. Directrices de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la PTI. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SEHH y GEPT. Madrid: SEHH; 2020. Texto completo
• Marchionatti A, Parisi MM. Anemia and thrombocytopenia in people living with HIV/AIDS: a narrative literature review. Int Health. 2021;13(2):98-109. PubMed PMID: 32623456. Texto completo
• N RS, Sharma R, Madhulata, Sharma R. Pancytopenia: Etiology and it's Variables. J Assoc Physicians India. 2022 Apr;70(4):11-12. PubMed PMID: 35443537
• Nilles KM, Flamm SL. Thrombocytopenia in Chronic Liver Disease: New Management Strategies. Clin Liver Dis. 2020;24(3):437-51. PubMed PMID: 32620282
• Pishko AM, Levine LD, Cines DB. Thrombocytopenia in pregnancy: Diagnosis and approach to management. Blood Rev. 2020;40:100638. PubMed PMID: 31757523
• Pujol-Moix N, editor. Trombocitopenias. 2.ª ed. Madrid: Hancourt; 2002.
• Rath W, Tsikouras P, Stelzl P. HELLP Syndrome or Acute Fatty Liver of Pregnancy: A Differential Diagnostic Challenge: Common Features and Differences. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2020;80(5):499-507. PubMed PMID: 32435066. Texto completo
• Rousan TA, Aldoss IT, Cowley BD Jr, Curtis BR, Bougie DW, Aster RH, et al. Recurrent acute thrombocytopenia in the hospitalized patient: sepsis, DIC, HIT, or antibiotic-induced thrombocytopenia. Am J Hematol. 2010;85(1):71. PubMed PMID 19802882. Texto completo
• Silczuk A, Habrat B. Alcohol-induced thrombocytopenia: Current review. Alcohol. 2020;86:9-16. PubMed PMID: 32330589. Texto completo
• Suthar NR, Sharma R, Madhulata, Sharma R. Pancytopenia: Etiology and it’s Variables. J Assoc Physicians India. 2022;70(4):11-2. PubMed PMID: 35443537
• Swain F, Bird R. How I approach new onset thrombocytopenia. Platelets. 2020;31(3):285-90. PubMed PMID: 31269407
• Van Bladel ER, Laarhoven AG, Van der Heijden LB, Heitink-Pollé KM, Porcelijn L, Van der Schoot CE, et al. Functional platelet defects in children with severe chronic ITP as tested with 2 novel assays applicable for low platelet counts. Blood. 2014;123(10):1556-63. PubMed PMID: 24385537. Texto completo
• Vayne C, Guéry EA, Rollin J, Baglo T, Petermann R, Gruel Y. Pathophysiology and Diagnosis of Drug-Induced Immune Thrombocytopenia. J Clin Med. 2020;9(7):2212. PubMed PMID: 32668640. Texto completo
• Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia in critically ill patients. Crit Care Clin. 2011;27(4):805-23. PubMed PMID: 22082515
• Williamson DR, Albert M, Heels-Ansdell D, Arnold DM, Lauzier F, Zarychanski R, et al; PROTECT collaborators, the Canadian Critical Care Trials Group, and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Thrombocytopenia in critically ill patients receiving thromboprophylaxis: frequency, risk factors, and outcomes. Chest. 2013;144(4):1207-15. PubMed PMID: 23788287

Más en la red

• ACOG Practice Bulletin No. 207: Thrombocytopenia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019 Mar;133(3):e181-e193. PubMed PMID: 30801473
• Gauer RL, Whitaker DJ. Thrombocytopenia: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2022 Sep;106(3):288-298. PubMed PMID: 36126009
• Lardinois B, Favresse J, Chatelain B, Lippi G, Mullier F. Pseudothrombocytopenia-A Review on Causes, Occurrence and Clinical Implications. J Clin Med. 2021;10(4):594. Published 2021 Feb 4. PubMed PMID: 33557431. Texto completo
• Mones JV, Soff G. Management of Thrombocytopenia in Cancer Patients. Cancer Treat Res. 2019;179:139-150. PubMed PMID: 31317485

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