Guías Fisterra : Trastorno del sueño: insomnio

¿Cómo se diagnostica el insomnio?

• ¿A qué hora se acuesta? ¿Cuánto tiempo tarda en dormir? ¿A qué hora se despierta? (con despertador, por luz o ruido, urgencia miccional) ¿Cuántas veces se despierta a lo largo de la noche?
• ¿Cómo se encuentra a lo largo del día? (somnoliento, cansado, despierto, irritable).
• Hábitos (hora de la cena, cantidad abundante, escasa), siestas, trabajo a turnos.
• Ejercicio físico (horario, frecuencia, tipo).
• Entorno y actividad previa al sueño (lectura, televisión en la habitación).
• Síntomas asociados (dolor, piernas inquietas, disnea, sudoración).
• Anamnesis con la pareja (ronquidos, apneas, bruxismo).

• Trastornos del movimiento: síndrome de piernas inquietas.
• Trastornos respiratorios: apnea del sueño de origen obstructivo, asma.
• Dolor: artritis, cefaleas, traumatismos, fibromialgia.
• Enfermedades prostáticas: hiperplasia prostática y carcinoma de próstata pueden originar nicturia.
• Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo, diabetes mellitus e insípida (en ambas nicturia).
• Menopausia: sofocos.
• Enfermedades psiquiátricas: trastorno bipolar (manía/depresión), esquizofrenia, trastorno adaptativo, distimia.
• Enfermedades neurológicas: Parkinson, demencia.
• Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca (disnea paroxística nocturna).
• Otros síntomas orgánicos: prurito, nicturia.

• Síntomas de abstinencia a alguna sustancia: interrupción de tratamiento (por ejemplo, hipnóticos o benzodiacepinas).
• Sustancias de abuso: alcohol (alteraciones en la cantidad y calidad del sueño, sobre todo en el consumo crónico), cafeína, cocaína, anfetaminas, cannabis.
• Fármacos: simpaticomiméticos (agitación), diuréticos (nicturia), esteroides, betabloqueantes (alteración fenómenos oníricos), xantinas, calcioantagonistas, hormonas tiroideas, etc.

¿Qué factores influyen en el insomnio?

• Condiciones ambientales para dormir: ruidos, luz, ronquidos, etc.
• Cambios en los horarios sueño-vigilia: levantarse a distintas horas (cuidar de otra persona, por ejemplo), cambios en los turnos laborales, jet-lag, etc.

• Duelo, crisis o estrés, preocupaciones: dificultades familiares o laborales, reacción de duelo...

¿Cómo se trata el insomnio?

1. Educación para la salud (psicoeducación).
2. Medidas de higiene del sueño: consejos específicos para el paciente.
3. Intervenciones psicoterapéuticas.
4. Tratamiento farmacológico.

• Aportar al paciente información para ayudarle a comprender el origen de su problema y conocer las medidas disponibles para el tratamiento del mismo.
• Estructura del sueño: varía según las personas y la edad; así, en general, las personas mayores necesitan dormir menos (4-5 h/día) con una mayor frecuencia de despertares nocturnos.
• Sueño como reflejo del funcionamiento diurno y viceversa. El no dormir las 8 horas no significa menor rendimiento al día siguiente.
• Ocasionalmente es habitual cierto grado de insomnio o sueño irregular, algunos días o algunos períodos de tiempo a lo largo de nuestra vida (cambios horarios, situaciones de mayor preocupación o incertidumbre).
• Es frecuente el insomnio en situaciones de estrés o enfermedad física.
• La preocupación por el insomnio y por su repercusión diurna, puede agravar el problema.

• Mantener un horario fijo de acostarse y levantarse, incluidos fines de semana.
• Evitar la siesta y situaciones que la propicien.
• Evitar elementos distractores en la habitación (TV, radio) y la exposición a dispositivos de luz azul (tablet, móvil, ordenador…) dos horas antes del sueño.
• Realizar ejercicio suave (por ejemplo, pasear) durante al menos 1 hora al día, con luz solar, y siempre al menos 3 horas antes de irse a dormir. No realizar ejercicio intenso antes de acostarse.
• Evitar estimulantes (café, colas, té...) alteran el sueño incluso en personas que no lo perciben.
• Evitar las bebidas alcohólicas y el tabaco, además de perjudicar la salud perjudican el sueño.
• Permanecer en la cama el tiempo suficiente, pero no más. Reducir el tiempo de permanencia en la cama mejora el sueño y, al contrario, permanecer durante mucho tiempo en la cama puede producir sueño fragmentado y ligero.
• Mantener una temperatura en el dormitorio agradable y con ventilación suficiente. Niveles mínimos de luz y ruido.
• Cenar de forma ligera y no acostarse nunca hasta que hayan pasado dos horas desde la cena.
• Procurar no tomar líquidos en exceso al final de la tarde y por la noche. Con esto puede evitar levantarse de la cama para ir al baño.
• Realizar antes de dormir alguna actividad de relajación (por ejemplo, escáner corporal mindfulness), es decir, que no requiera esfuerzo (no lecturas densas ni trabajo).
• Establecer una rutina antes de acostarse, realizándola cada día y en el mismo orden (tomar algo caliente, leer un rato, crema facial, lavarse los dientes, baño, etc.).

• Ser estructuradas: sencillas de aprender y fáciles de aplicar.
• Ser breves.
• Tener objetivos concretos, fijados tras la evaluación del problema.

• Técnicas de primera elección: técnicas de relajación, control de estímulos y restricción del tiempo en la cama.
• Técnicas de segunda elección: técnicas de intención paradójica: algunos autores recomiendan intervenciones de carácter paradójico, en las que se dan indicaciones a los pacientes de evitar el sueño durante un período largo de tiempo. El empeño en no dormir cambia el foco de atención y ansiedad.
• Técnicas de reestructuración cognitiva.

• Insomnio de conciliación (el más frecuente, inicio del sueño mayor de 30 minutos).
• Insomnio de mantenimiento (el paciente se despierta en varias ocasiones durante la noche y refiere dificultad para volver a conciliar el sueño).
• Despertar precoz (el paciente se despierta a una hora muy temprana y no se vuelve a dormir, frecuente en ancianos y pacientes con depresión).

• Tratar el insomnio de corta duración solo si está ocasionando un estrés importante al paciente o interfiere en su vida personal o laboral.
• Utilizar la dosis mínima eficaz.
• Utilizar preferentemente BZD de vida media corta o intermedia, las de vida media larga tienen efectos residuales, como la sedación al día siguiente.
• Seleccionar la BZD de forma individualizada, según el tipo de insomnio, la edad del paciente y la comorbilidad.
• La duración del tratamiento debe ser corta, si se precisan tratamientos más prolongados se debe realizar una monitorización del paciente para adecuar dosis, efectos adversos y necesidad de continuar con el tratamiento.

• Utilizar BZD de semivida corta o intermedia que no sufran metabolismo hepático.
• Evitar las BZD de vida media larga por riesgo de sedación diurna, caídas y problemas cognitivos.
• Utilizar lorazepam o lormetazepam ya que utilizan una vía distinta a la hepática.
• Utilizar dosis bajas de BZD. Una buena regla es emplear la mitad de la dosis del adulto.
• Siempre evaluar comorbilidades, polifarmacia y concomitancia con otros depresores del sistema nervioso central.

• Insomnio de conciliación: melatonina (1,9-2 mg); zolpidem (10 mg); zopiclona (7,5 mg).
• Insomnio de mantenimiento y despertar precoz: lormetazepam (1-2 mg); loprazolam (1 mg); flurazepam (30 mg); quazepam (15 mg).

Información para pacientes y familiares

• Insomnio y cómo afrontarlo
• Asociación Española del Sueño (ASENARCO): http://asenarco.es/
• Sociedad Española del Sueño (SES). Pacientes: https://ses.org.es/pacientes/unidades-del-sueno/
• Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Guía Práctica de la Salud. Unidad 4. Enfermedades de la conducta y de relación; 4.5. Insomnio: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2016/07/04_05.pdf
• Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre Insomnio en Atención Primaria. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Aprendiendo a conocer y manejar el insomnio. Información para el paciente: https://eiilafe.com/wp-content/uploads/GPC-Insomnio-Info-para-pacientes.pdf
• Confederación SALUD MENTAL ESPAÑA: https://consaludmental.org/

Bibliografía

• Agencia Española de Medicamentos y productos sanitarios (AEMPS). Disponible en: http://www.aemps.gob.es/
• Álvarez Ariza M, López Ramos D, Álvarez Estévez T, Sánchez Alonso L, López García M, Fernández Pellicer A. Uso de benzodiacepinas (última revisión 2021). Disponible en:  https://www.fisterra.com/guias-clinicas/uso-benzodiacepinas/
• American Psychiatric Assocciation. DSM-5. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Madrid: Editorial Médica Panamericana: 2014.
• Azparren A, García Romero I. Estrategias para la deprescripción de benzodiazepinas. Boletin de Información Farmacoterapéutica de Navarra. 2014;22(2):1-12. Texto completo
• Ban L, West J, Gibson JE, Fiaschi L, Sokal R, Doyle P, et al. First trimester exposure to anxiolytic and hypnotic drugs and the risks of major congenital anomalies: A United Kingdom population-based cohort study. PLoS One. 2014;9(6):e100996. PubMed PMID: 24963627. Texto completo
• Bonnet MH, Arand DL. Evaluation and diagnosis of insomnia in adults. En: Benca R, Eichler AF, editors. UpToDate; 2022 [consultado 20-6-2022]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-diagnosis-of-insomnia-in-adults
• Bonnet MH, Arand DL. Risk factors, comorbidities, and consequences of insomnia in adults. En: Benca R, Eichler AF, editors. UpToDate; 2022 [consultado 20-6-2022]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-comorbidities-and-consequences-of-insomnia-in-adults
• Brewster GS, Riegel B, Gehrman PR. Insomnia in the Older Adult. Sleep Med Clin. 2022;17(2):233-9. PubMed PMID: 35659076
• Buysse DJ. Insomnia. JAMA 2013 ;309(7):706-16. PubMed PMID: 23423416. Texto completo
• Danza A, Cristiani F, Tamosiunas G. Riesgos asociados al uso de benzodiazepinas. Arch Med Int. 2009;XXXI(4):103-7. Texto completo
• De Alba C. Trastornos del sueño. En: Semfyc. Guía de Atención Primaria. 4.ª ed. Barcelona: Semfyc ediciones; 2011. p. 514-7.
• Domínguez V, Collares M, Ormaechea G. Uso racional de benzodiacepinas: hacia una mejor prescripción. Rev Urg Med Interna. 2016;1(3):14-24. Texto completo
• European Medicines Agency. PRAC recommends product information of zolpidem be updated with new advice to minimise the risk of next-morning impaired driving ability and mental alertness. EMA; 2014. Texto completo
• Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-analysis: melatonin for the treatment of primary sleep disorders. PLoS One. 2013;8(5):e63773. PubMed PMID: 23691095. Texto completo
• Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-1. Texto completo
• Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2014. Texto completo
• Montes Gómez E, Plasencia Núñez M, Amela Peris R, Pérez Mendoza M, Bañón Moron N, Lobato González J, et al. Uso adecuado de benzodiazepinas en insomnio y ansiedad. Bolcan. 2014;6(1):1-8. Texto completo
• National Institute for Health and Care Excellence. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessmet of all chronic pain and management of chronic primary pain. London: NICE; 2021. Texto completo
• National Institute for Health and Care Excellence. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia. London: NICE; 2004. Texto completo
• National Institute for Health and Care Excellence. Sleepio to treat insomnia and insomnia symptoms. London: NICE; 2022. Texto completo
• Organization Mundial de la Salud. CIE-10: Trastornos Mentales y del Comportamiento. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor; 1992.
• Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017;26(6):675-700. PubMed PMID: 28875581. Texto completo
• Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. 2008;4(5):487-504. PubMed PMID: 18853708. Texto completo
• Thorpy MJ. Classification of sleep disorders. Neurotherapeutics. 2012;9(4):687-701. PubMed PMID: 22976557. Texto completo
• Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SM, Cunnington D. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163(3):191-204. PubMed PMID: 26054060
• Winkelman JW. Overview of the treatment of insomnia in adults. En: Benca R, Eichler AF, editors. UpToDate; 2022 [consultado 20-6-2022]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults
• Wu JQ, Appleman ER, Salazar RD, Ong JC. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Comorbid With Psychiatric and Medical Conditions: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2015;175(9):1461-72. PubMed PMID: 26147487. Texto completo
• Zardoya MJ, Medrano J, Pacheco L, directores. Uso de psicofármacos durante el embarazo y la lactancia. 2.ª ed. Vitoria-Gasteiz: Osakidetza; 2009. Texto completo

Más en la red

• Wilson S, Anderson K, Baldwin D, Dijk DJ, Espie A, Espie C, et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders: An update. J Psychopharmacol. 2019 Aug;33(8):923-947. PubMed PMID: 31271339
• K Pavlova M, Latreille V. Sleep Disorders. Am J Med. 2019 Mar;132(3):292-299. PubMed PMID: 30292731. Texto completo
• Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017 Dec;26(6):675-700. PubMed PMID: 28875581. Texto completo

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