Guías Fisterra : Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST

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20 feb. 2022

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¿De qué hablamos?

¿Cómo se diagnostica?

Sintomatología

Electrocardiograma

En las derivaciones V2-V3: elevación ≥2,5 mm en varones menores de 40 años, ≥2 mm en varones de 40 o más años o ≥1,5 mm en las mujeres. Al menos en dos derivaciones contiguas.
Elevación ≥1 mm en otras derivaciones, al menos en dos contiguas.

Situaciones que dificultan el diagnóstico por ECG

Bloqueo de rama izquierda:

Criterios de Sgarbossa modificados: elevación del ST ≥1 mm y concordancia con el complejo QRS; depresión concordante del ST ≥1 mm en las derivaciones V1, V2 o V3; en casos de discordancia con el QRS, considerar cociente ST/S menor o igual a -0,25 (o ST/R en derivaciones con QRS positivo). El cumplimiento de uno de estos criterios sugiere SCACEST, pero no proporcionan certeza diagnóstica.

Bloqueo de rama derecha:

Marcapasos ventricular:

Tabla 1. Localización del infarto según las derivaciones alteradas.
Localización del infarto	Derivaciones con elevación de ST
Septal	V1-V3
Anterior	V3-V6
Lateral	V5, V6, I y aVL
Anterolateral	V1/V2-V6
Inferior	II, III y aVF
Posterior	V7-V9; (o descenso V1-V3)
Ventrículo derecho	V3R-V4R

Imagen 1. IAM de localización anterolateral

Imagen 2. IAM de localización inferior

Marcadores de daño miocárdico

¿Cómo se trata en la fase aguda?

Antiagregación

Alivio del dolor y estrés

Control hemodinámico

Oxigenoterapia

Monitorización y vigilancia

¿Cómo elegir la estrategia de reperfusión?

Algoritmo 1. Tiempos de isquemia
PCM: primer contacto médico; ICP: intervención coronaria percutánea.

1. Angioplastia primaria

¿De qué se trata?

¿Cuándo se debe hacer?

Se recomienda en las primeras 12 horas tras el inicio de la clínica.
Entre las 12-48 horas del inicio de la clínica:
- Está indicada en caso de síntomas, inestabilidad hemodinámica o arritmias.
- Se debe considerar en pacientes asintomáticos.
A partir de las 48 horas está indicada en caso de persistencia o recurrencia de síntomas de isquemia, inestabilidad hemodinámica o arritmias. No está indicada la apertura rutinaria de la arteria responsable del infarto ocluida pasadas las 48 horas del SCACEST.

Aspectos técnicos

Terapia antitrombótica en pacientes sometidos a ICP primaria

Ácido acetilsalicílico:

Inhibidores del receptor plaquetario P2Y12:

Prasugrel: dosis de carga de 60 mg v.o. y 10 mg/24 horas de mantenimiento. Si se emplean en pacientes de ≤60 kg o ≥75 años se recomienda una dosis de mantenimiento de 5 mg/día; en este tipo de población no se ha observado beneficio clínico neto de prasugrel y por tanto no está generalmente recomendado. Es un profármaco que inhibe de forma irreversible P2Y12 con acción más rápida y potente que clopidogrel. Las contraindicaciones para su uso son la hipersensibilidad, historia previa de ictus/AIT, sangrado patológico activo y la insuficiencia hepática grave. Se recomienda su interrupción 7 días antes de una intervención quirúrgica.
Ticagrelor: dosis de carga de 180 mg oral y 90 mg/12 horas de mantenimiento. Es inhibidor reversible del receptor P2Y12. Su acción antiplaquetaria es más rápida y potente que la del clopidogrel. Ticagrelor ha demostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y una menor incidencia de trombosis intrastent frente a clopidogrel. No obstante, se ha relacionado con un incremento de riesgo de sangrado mayor no relacionado con cirugía coronaria (Wallentin L, 2009). Las contraindicaciones para el uso de ticagrelor son la historia de hemorragia intracraneal, insuficiencia hepática grave y el uso concomitante de fármacos inhibidores potentes de CYP3A4 (por ejemplo, ketoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir y atazanavir). Entre los principales efectos adversos se cuentan la disnea, las bradiarritmias y la elevación de las cifras de creatinina y de ácido úrico. Se recomienda suspender su administración 3-5 días antes de una intervención quirúrgica.
Clopidogrel: dosis de carga de 600 mg oral y 75 mg/24 horas de mantenimiento. Inhibidor irreversible de P2Y12. Profármaco con necesidad de absorción y metabolización que presenta un efecto antiagregante diferido. Los efectos adversos más frecuentes del clopidogrel son los eventos hemorrágicos, los síntomas grastrointestinales menores y el rash cutáneo. En pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas debe suspenderse al menos 5 días antes de la operación.

Cangrelor: inhibidor de P2Y12 de administración i.v. con inicio y fin de acción muy rápidos. Es un análogo del ATP que produce una inhibición reversible de la enzima P2Y12. Se administra un bolo intravenoso de 30 mg/kg y se mantiene infusión de 4 mg/kg/min durante un mínimo de 2 horas o mientras dure la ICP (lo que sea más largo). Generalmente se emplea en pacientes que no han recibido otros inhibidores de P2Y12 de uso preferente previo a ICP (por ejemplo, por intolerancia para la ingesta oral, bajo nivel de consciencia, etc.). Posteriormente se debe realizar un cambio a un inhibidor de P2Y12 oral con dosis de carga una vez finalizada la infusión. Se podría administrar carga de ticagrelor o prasugrel (no de clopidogrel) hasta 30 minutos antes de finalizar la infusión.

Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa (GP IIb/IIIa):

2. Fibrinolisis

¿En qué consiste y cuándo realizarla?

Fármacos fibrinolíticos

Alteplasa (tPA): bolo i.v. de 15 mg + 0,5 mg/kg i.v. durante 60 min (hasta 35 mg) + 0,75 mg/kg en 30 min (hasta 50 mg).
Reteplasa (rPA): bolo i.v. de 10 uds + 10 uds tras 30 minutos.
Tenecteplasa (TNK-tPA): bolo i.v. único:
- 30 mg (6000 UI) si peso <60 kg.
- 35 mg (7000 UI) entre 60-69 kg.
- 40 mg (8000 UI) entre 70-79 kg.
- 45 mg (9000 UI) entre 80-89 kg.
- 50 mg (10000 UI) peso >90 kg.

Tratamiento antitrombótico adjunto durante la fibrinolisis

Ácido acetilsalicílico:

Clopidogrel:

Anticoagulación parenteral:

Enoxaparina (la opción preferida): se administra durante 8 días o hasta la revascularización. Posología:
- Pacientes menores de 75 años: bolo de 30 mg i.v. seguido a los 15 min de 1 mg/kg s.c. cada 12 horas.
- Pacientes de 75 años o más: sin bolo i.v. Primeras dosis de 0,75 mg/kg; máximo de 75 mg para las 2 primeras dosis.
- Pacientes con TFGe <30 ml/min/1,73 m²: dosis de 1 mg/kg s.c. cada 24 horas.
Heparina no fraccionada: bolo i.v. de 60 UI/kg con un máximo de 4000 UI, seguido de infusión i.v. de 12 UI/kg con un máximo de 1000 UI/kg durante 24-48 horas.
Fondaparinux (solo con estreptoquinasa): bolo i.v. de 2,5 mg seguido de una dosis s.c. de 2,5 mg cada 24 horas. Hasta la revascularización u 8 días.

Contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico

Absolutas:

Hemorragia intracraneal previa o ACV de origen desconocido en cualquier momento.
ACV isquémico en los 6 meses precedentes.
Daño del SNC, neoplasias o malformación arteriovenosa.
Traumatismo/cirugía/lesión craneal importante y reciente (mes previo).
Hemorragia grastrointesinal en el último mes.
Trastorno hemorrágico conocido.
Disección aórtica.
Punciones no compresibles en las últimas 24 horas.

Relativas:

AIT en los 6 meses previos.
Anticoagulación oral.
Gestación o primera semana postparto.
HTA refractaria (TAS >180 o TAD >110 mmHg).
Enfermedad hepática avanzada.
Endocarditis infecciosa.
Úlcera péptica activa.
Reanimación prolongada o traumática.

3. Cirugía de revascularización coronaria de urgencia

4. Pacientes sin terapia de reperfusión

Tabla 2. Tratamiento antitrombótico en fase aguda de SCACEST.
Terapia antitrombótica en pacientes seleccionados para estrategia de ICP primaria (TAPD)	AAS: carga de 150-300 mg v.o. (o 75-250 mg i.v.); mantenimiento con 75-100 mg/24 horas. Prasugrel: carga de 60 mg v.o. Mantenimiento con 10 mg/24 horas (5 mg/24 horas si ≤60 kg o ≥75 años). Ticagrelor: carga de 180 mg v.o. Mantenimiento con 90 mg/12 horas. Clopidogrel: carga de 600 mg v.o. Mantenimiento con 75 mg/24 horas.
Terapia antitrombótica en pacientes sometidos a fibrinolisis (TAPD + anticoagulación)	AAS: carga de 150-300 mg v.o. (o 75-250 mg i.v.); mantenimiento con 75-100 mg/24 horas. Clopidogrel: carga de 300 mg v.o. (75 mg si >75 años). Mantenimiento con 75 mg/24 horas. Enoxaparina (primera opción): durante 8 días o hasta revascularización. En pacientes menores de 75 años: bolo de 30 mg i.v. seguido a los 15 min de 1 mg/kg s.c. cada 12 horas. En pacientes de 75 años o más: sin bolo i.v. Primeras dosis de 0,75 mg/kg; máximo de 75 mg para las 2 primeras dosis. En pacientes con TFGe <30 ml/min/1,73 m²: dosis de 1 mg/kg s.c. cada 24 horas. Heparina no fraccionada: bolo i.v. de 60 UI/kg con un máximo de 4000 UI, seguido de infusión i.v. de 12 UI/kg con un máximo de 1000 UI/kg durante 24-48 horas. Fondaparinux (solo con estreptoquinasa): bolo i.v. de 2,5 mg seguido de una dosis s.c. de 2,5 mg cada 24 horas. Durante 8 días o hasta revascularización.
Terapia antitrombótica en pacientes no reperfundidos (TAPD + anticoagulación)	AAS: carga de 150-300 mg v.o. (o 75-250 mg i.v.); mantenimiento con 75-100 mg/24 horas. Clopidogrel: carga de 600 mg v.o. Mantenimiento con 75 mg/24 horas. Fondaparinux (primera opción): 2,5 mg s.c. cada 24 horas durante 8 días o eventual revascularización. Enoxaparina: 1 mg/kg/12 h s.c. (1 mg/kg/24 h si TFGe <30 ml/min/1,73 m²) durante 8 días o eventual revascularización.
Fármacos fibrinolíticos	Alteplasa (tPA): bolo i.v. de 15 mg + 0,5 mg/kg i.v. durante 60 min (hasta 35 mg) + 0,75 mg/kg en 30 min (hasta 50 mg). Reteplasa (rPA): bolo i.v. de 10 uds + 10 uds tras 30 minutos. Tenecteplasa (TNK-tPA): bolo i.v. único: 30 mg (6000 UI) si peso <60 kg. 35 mg (7000 UI) entre 60-69 kg. 40 mg (8000 UI) entre 70-79 kg. 45 mg (9000 UI) entre 80-89 kg. 50 mg (10000 UI) peso >90 kg. Considerar administrar la mitad de dosis para pacientes a partir de 75 años.

Parada cardiorrespiratoria

Manejo durante la hospitalización

¿Cómo es el manejo a largo plazo tras el SCACEST?

Terapia antiagregante. Fármacos empleados y duración de terapia antiplaquetaria doble

Terapia antiagregante en función del riesgo hemorrágico

Pacientes con riesgo hemorrágico elevado:

Pacientes con riesgo hemorrágico muy elevado:

Terapia antiagregante en función del riesgo isquémico

Prolongación de la terapia antiplaquetaria doble más de 12 meses:

Terapia antiagregante en pacientes que han recibido tratamiento fibrinolítico

Fibrinolisis con ICP posterior:

Fibrinolisis sin ICP posterior:

Helicobacter pylori

Tabla 3. Tratamiento antiplaquetario a largo plazo en SCACEST.
Terapia antiplaquetaria estándar	TAPD durante 12 meses: AAS + prasugrel o ticagrelor; en su defecto clopidogrel. Después AAS en monoterapia de forma indefinida.
Pacientes con riesgo hemorrágico elevado	TAPD durante 3 meses: AAS + clopidogrel. Después AAS en monoterapia de forma indefinida.
Pacientes con riesgo hemorrágico muy elevado	TAPD durante 1 mes: AAS + clopidogrel. Después clopidogrel en monoterapia de forma indefinida.
Pacientes con riesgo isquémico elevado	Prolongación de terapia antiplaquetaria estándar más allá de 12 meses.
Pacientes anticoagulados	*Terapia estándar*	TAPD 12 meses: ACO + clopidogrel (+ AAS durante 1 semana u hospitalización). Después ACO en monoterapia de forma indefinida.
	*Alto riesgo hemorrágico*	Considerar acortar TAPD 6 meses: ACO + clopidogrel. Después ACO en monoterapia de forma indefinida.
	*Alto riesgo isquémico*	Considerar prolongar terapia triple (AAS + clopidogrel + ACO) hasta un mes. Después TAPD hasta completar 12 meses. ACO de forma indefinida.
Pacientes con tratamiento fibrinolítico	*Con ICP posterior*	TAPD durante 12 meses: AAS + clopidogrel. Después AAS en monoterapia de forma indefinida.
	*Sin ICP posterior*	TAPD durante 1 mes: AAS + clopidogrel. Considerar mantener TAPD 12 meses. Después AAS en monoterapia indefinida.
Pacientes sin terapia de reperfusión	TAPD durante 12 meses: AAS + clopidogrel. Después AAS en monoterapia de forma indefinida.

Betabloqueantes

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina-II (ARA-II)

Antagonistas del receptor mineralocorticoide

Tratamiento hipolipemiante

Manejo del paciente anticoagulado

Pacientes con fibrilación auricular en ausencia de prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada-severa

Estrategia antitrombótica estándar:

Pacientes con alto riesgo hemorrágico:

Pacientes con alto riesgo isquémico:

Pacientes que requieren el uso de antagonistas de la vitamina K (AVK)

Recomendaciones en estilo de vida y seguimiento a largo plazo

Estilo de vida

Control de otros factores de riesgo cardiovascular modificables

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Más en la red

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Autores

		Miguel Louro Freire	Médico Residente de Cardiología
		Óscar Prada Delgado	Médico Especialista en Cardiología
		José Manuel Vázquez Rodríguez	Médico Especialista en Cardiología

Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC), Servicio Galego de Saúde. Instituto de Investigación Biomédica A Coruña (INIBIC). Universidade da Coruña (UDC). España.