Guías Fisterra : Prurito

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¿De qué hablamos?








topografía
  • Prurito generalizado (sin inflamación de la piel):
    • Prurito idiopático.
    • Prurito en los ancianos.
    • Prurito sintomático.
    • Prurito asociado al embarazo.
    • Prurito inducido por fármacos.
    • Prurito psicógeno.
  • Prurito localizado (sin inflamación de la piel):
    • Presencia de picor fijo y localizado en una parte específica del cuerpo.
    • Prurito anogenital.
    • Prurito del cuero cabelludo.
    • Tipos especiales: notalgia parestésica y prurito braquiorradial.
causas
  • Dermatológicas.
  • Sistémicas.
  • Neuropáticas.
  • Psicógenas.
  • Mixtas.
  • Idiopáticas.
mecanismo fisiopatológico
  • Pruriceptivo, se origina en la piel (inflamación, sequedad).
  • Neuropático, por alteración de la vía aferente de transmisión.
  • Neurogénico, origen central sin evidencias de neuropatía.
  • Psicógeno.
duración
  • Agudo, menos de 6 semanas.
  • Crónico, más de 6 semanas.

¿Cómo se diagnostica?




Anamnesis







Exploración cutánea y sistémica







Pruebas complementarias


  • Analítica general: hemograma, recuento CD4/CD8, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y bioquímica con determinación de la glucemia, ionograma, función hepática (transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina), función renal (urea, creatinina), calcemia, ácido úrico, fosfatasa ácida, sideremia y hormonas tiroideas (Brenaut E, 2015).
  • Serologías: VIH, VHA, VHC, Toxocara.
  • Orina: albúmina, glucosa, sedimento.
  • Heces: sangre, huevos y parásitos.
  • Ecografía abdominal.
  • Radiografía de tórax.
  • En algunos casos puede estar indicada la realización de una biopsia de la piel pruriginosa aparentemente sana (descartar patologías más raras como podría ser prepenfigoide, micosis fungoides o leucemia linfática crónica), con inmunofluorescencia.


Diagnóstico diferencial

1. Con lesiones cutáneas. 

 Tabla 1. Causas del prurito con lesiones cutáneas.
Infestaciones
  • Pediculosis.
  • Escabiosis.
  • Picaduras de insectos.
  • Infestación por animales de compañía.
  • Parásitos (oxiuros).
Enfermedades inflamatorias
  • Penfigoide.
  • Dermatitis herpetiforme.
  • Dermatitis atópica o seborreica.
  • Psoriasis.
  • Milaria.
  • Urticaria.
  • Prurito acuagénico.
  • Hipersensibilidad por fármacos.
  • Erupción lumínica polimorfa.
  • Liquen escleroso y atrófico.
  • Liquen plano.
Enfermedades infecciosas
  • Dermatofitos.
  • Varicela.
  • Foliculitis.
  • VIH-sida.
  • Candidiasis.
Genéticas
  • Enfermedad de Darier.
  • Enfermedad de Hailey-Hailey.
Otras
  • Xerosis cutánea.
  • Piel senil.
  • Mastocitosis cutánea.
  • Micosis fungoide.
  • Quemadura solar o causas físicas irritantes.
  • Dermatitis exfoliativa.

2. Sin lesiones cutáneas.
  • Sistémico: salvo excepciones (mastocitosis sistémica, micosis fungoide, etc.), es generalizado y no se asocia a lesiones cutáneas primarias (se excluyen las lesiones de rascado) (tabla 2).
  • Medicamentoso: derivados opiáceos (morfina, cocaína, butorfanol), fenotiazinas, tolbutamina, hormonas anabólicas, estrógenos, testosterona, quinidina y otros antimaláricos, ácido acetilsalicílico, amiodarona, antibióticos (eritromicina), miconazol, antidepresivos, warfarina, anticuerpos monoclonales, vitaminas del complejo B, etc.
    Se puede manifestar con la primera administración del fármaco o tardíamente (Soto-Ortiz JA, 2012).
  • Psicológico: estrés emocional, parasitosis imaginaria, excoriaciones neuróticas, depresión.
 Tabla 2. Causas del prurito de origen sistémico.
Enfermedad renal
  • Insuficiencia renal crónica.
Enfermedad biliar obstructiva
  • Obstrucción biliar.
  • Cirrosis biliar primaria.
  • Colangitis esclerosante.
  • Pancreatitis.
  • Hepatitis.
Enfermedad endocrina
  • Diabetes mellitus.
  • Hiper e hipotiroidismo.
  • Hiper o hipoparatiroidismo.
  • Síndrome carcinoide.
  • Hiperuricemia.
Trastornos hematológicos
  • Policitemia vera.
  • Ferropenia.
  • Linfoma de Hodgkin.
  • Leucemia.
  • Mielodisplasia.
  • Paraproteinemia.
  • Síndrome hipereosinofílico.
Neoplasia interna
  • Adenocarcinoma.
  • Tumores que causan colestasis.
  • Carcinoma de células escamosas.
  • Tumores del SNC (prurito nasal).
  • Neoplasia hematológica.
Prurito acuagénico
  • Idiopático o asociado a policitemia vera.
Causas relacionadas con el embarazo
  • Secundario a dermatosis propias de la gestación o alteraciones metabólicas como la colostasis benigna recurrente del embarazo.
Infestaciones
  • Anquilostomiasis.
  • Oncocerciasis.
  • Ascaridiasis.
  • Algunas zoonosis.

Criterios de derivación
  • Con enfermedad dérmica: tratamiento en atención primaria (AP), excepto en dermatitis herpetiforme, pénfigo/penfigoide, mastocitosis y eritrodermia.
  • Sin evidencia de enfermedad dérmica: cuando se desconoce la etiología o se presenten patologías no susceptibles de tratamiento en AP: insuficiencia renal, hipertiriodismo y todas las causas sistémicas graves.

¿Cómo se trata?






Medidas preventivas y de educación al paciente

Medidas generales
  1. Elegir ropas de algodón, evitando microfibras, que pueden ser irritantes de la piel.
  2. Enjuagar los residuos de detergentes y suavizantes que permanecen tras el lavado de la ropa; para ello se puede utilizar vinagre, o bien lavar directamente con jabones especiales recomendados para niños.
  3. Realizar baños rápidos, de menos de 20 minutos de duración, con agua tibia. El agua caliente produce vasodilatación y calor, y con ello se puede desencadenar prurito.
  4. Mantener un ambiente con una humedad relativa mayor del 40% asegura una mejor hidratación de la piel y menor incidencia de aparición de prurito.
  5. Restringir consumo de hidratos de carbono, responsables de aumento del edema en las lesiones cutáneas, alcohol, comidas especiadas...
  6. Evitar el estrés, incidir sobre el componente ansioso en el tratamiento del prurito, lo cual nos puede orientar sobre el tratamiento de elección.
  7. Educación para romper el ciclo rascado-picor.
Cuidados destinados a mejorar la hidratación de la piel
  1. Reducir la evaporación hídrica de la piel con cremas hidratantes, humectantes y emolientes, siendo preferibles las que tienen base de glicerol. Esto ayuda a reestablecer la barrera natural de la piel, y cuanto más temprano se realice, mejores resultados se obtendrán. Se utilizan especialmente tres: petrolatum (parafina), lanolina y aceite mineral. Los emolientes resultan útiles incluso en el tratamiento de prurito inducido por PUVA, utilizados en asociación ambas opciones (Turan E, 2013).
  2. Aplicar aceites o avena tras el baño.
  3. Utilizar jabones suaves para pieles sensibles, sin frotar las zonas lesionadas (Weisshaar E, 2019).
  4. Evitar talcos y productos con iones metálicos (como son los antiperspirantes), antisépticos, y derivados del petróleo.
Tratamiento


  • Tratamiento específico: en el tratamiento del prurito como síntoma de una patología debe tratarse la causa subyacente, una vez identificada en el proceso diagnóstico.
  • Tratamiento general: al atender a un paciente que consulta por prurito, se ha de tener en cuenta que una vez se ha llevado a cabo el proceso diagnóstico, podemos estar ante un prurito sine materia. Y no hay que olvidarse de enfermedades sistémicas crónicas subyacentes a prurito o que requieran prolongadas terapias para poder elegir terapias óptimas. Estos factores condicionan la existencia de prurito como síntoma persistente sin una causa inmediata sobre la que incidir. Ante estas circunstancias es necesario iniciar tratamiento empírico en el contexto individual de cada paciente, valorando la respuesta al tratamiento, comorbilidad y evolución. Dilatar el inicio del tratamiento condiciona la aparición y aumento del componente ansioso emocional.


1. Tratamientos sistémicos: 

 Tabla 3. Tratamientos sistémicos.
Antihistamínicos: inhiben la liberación de histamina por parte de los mastocitos activados. Son especialmente eficaces si el prurito se asocia a urticaria o alergia.
Se pueden clasificar según nivel de actuación sobre receptores anti-H1 o anti-H2.		 Anti-H1: son de elección en el tratamiento del prurito. Son dosis dependientes, por lo que hay que manejar altas dosis (Viegas LP, 2014).

Se subclasifican, según su capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica, en sedantes o no sedantes.		 Sedantes, de elección cuando hay importante componente ansioso:
  • Dexclorfeniramina.
  • Ciproheptadina (en urticaria por frío).
  • Hidroxizina.
No sedantes, de 2ª generación. De elección en la últimas guías, por seguridad. Se recomiendan altas dosis si no hay respuesta con dosis habitual, tomar de manera continuada y no combinar con otros anti-H1 (Zuberbier T, 2018):
  • Cetirizina.
  • Ebastina.
  • Loratadina.
  • Rupatadina.
  • Bilastina.
Anti-H2: bloquean la estimulación gástrica por parte de la histamina disminuyendo la secreción ácida; deben ser de segunda elección y asociados a los anteriores cuando estos no son efectivos. Utilizados sobre todo en prurito de etiología específica (paraneoplásico) ( ranitidina, nizatidina, famotidina, cimetidina, etc.). No son útiles en urticaria crónica (Viegas LP, 2014; Zuberbier T, 2018).
Anti-3 y Anti-H4: en investigación para casos de no respuesta en primeras líneas. Son de especial relevancia para el futuro los anti-H4 (Weisshaar E, 2019).
Inhiben sustancia P, inductora de prurito, diana en varias líneas de tratamiento (Yosipovitch G, 2013).
Antidepresivos ISRS:  paroxetina, sertralina y fluvoxamina: si hay fracaso en primeras líneas, especialmente prurito urémico, colestásico y paraneoplásico (Kouwenhoven TA, 2017).
Inciden sobre el componente ansioso. Existe, asimismo, prurito desencadenado por la interrupción del tratamiento de estos antidepresivos. Inhiben receptores centrales opioides y la isoenzima CYP2D6, implicada en el metabolismo opioide, por lo que también tienen valor en prurito por opioides.
Tricíclicos:  amitriptilina, doxepina, nortriptilina. Se utilizan en prurito severo como tercera línea. Actúan como antagonistas H1-H2, se utilizan en galénica sistémica y tópica (Kaur R, 2018). Contraindicaciones a tener en cuenta como antidepresivos tricíclicos en ancianos y cardiopatía.
Varios mecanismos de acción Ondansetrón: para tratamiento del prurito relacionado con opioides, así como para el prurito de origen colestásico.
Ciclosporina A: bloquea la liberación de citocinas. Útil en urticaria crónica como tercera línea: 200 mg/día si no hay respuesta con antihistamínicos ni omalizumab (Saini S, 2018).
Aprepitant: es un antagonista de receptor NK-1 que inhibe la sustancia-P. Amplio uso en el tratamiento de vómitos inducidos por quimioterapia.
Corticoides Solo se recomiendan si existen lesiones de la piel asociadas. No se deben pautar de forma sistemática ni continuada (Zuberbier T, 2018).
Fármacos que actúan sobre receptores opioides Existen 4 tipos de receptores opioides: mu, kappa, delta y sigma. Según mecanismo de unión, se producen diversos efectos. Los principalmente implicados en la inhibición del prurito son los kappa, hacia donde se están dirigiendo recientes investigaciones. Los agonistas puros de mu, derivados mórficos, presentan potencia analgésica, pero desencadenan prurito. Son de elección en personas tratadas con opioides, valorando siempre el posible síndrome de abstinencia o irrupción de dolor. En estos casos es útil rotar opioides. Están indicados también en uremia y prurito por colestasis (se producen endocanabinoides). De preferencia naloxona, naltrexona, nalbufina, nalmefeno. Los resultados de nalfuramina oral, son prometedores: agonista de receptores kappa-opioides, cuya activación inhibe el prurito de cualquier origen (Phan NQ, 2012).
Neurolépticos Gabapentina: especialmente indicada en prurito de tipo urémico, en pacientes en diálisis. También para el prurito idiopático con componente ansioso, con perfil similar a la utilización en dolor neuropático.
Pregabalina: no se conoce claramente el mecanismo, pero resulta especialmente útil en el prurito urémico, y en muchas ocasiones es mejor tolerada que la gabapentina (Mettang T, 2015; Rayner H, 2012).
Inmunomoduladores: especialmente utilizados en dermatitis atópica. Omalizumab (Saini S, 2018).
Azatioprina (Maley A, 2015): rápida y en prurito de origen desconocido. Menos útil en ancianos.
Dupilumab, en adultos 300 mg cada 2 semanas (Drucker AM, 2020). Indicado también en prurito de origen urémico (Trachtenberg AJ, 2020).
Colestiramina
Colestipol		 Si existe urémico, colestasis o policitemia vera.

2. Tratamiento tópico

 Tabla 4. Tratamientos tópicos.
Corticoides: solo si se objetiva un componente inflamatorio en la piel.
Clasificación según potencia:		 Potencia Principio activo
I Ultra alta
  • Clobetasol propionato 0,05%.
  • Halobetasol propionato 0,05%.
  • Fluocinónida 0,1%.
  • Diflorasona diacetato 0,05%.
II Alta
  • Betametasona dipropionato 0,05%.
  • Desoximetasona 0,25%.
  • Amcinonida 0,1%.
  • Desoximetasona 0,05-0,25%.
  • Diflorasona diacetato 0,05%.
  • Fluocinónida 0,05%.
III Media
  • Betametasona dipropionato 0,05%.
  • Betametasona valerato 0,1%.
  • Amcinonida 0,1%.
  • Fluticasona propionato 0,005%.
  • Triamcinolona diacetato 0,5%.
IV Media
  • Hidrocortisona valerato 0,2%.
  • Mometasona furoato 0,1%.
  • Triamcinolona acetónido 0,1%.
V Media
  • Betametasona valerato 0,1%.
  • Fluticasona propionato 0,05%.
  • Hidrocortisona butirato 0,1%.
  • Hidrocortisona valerato 0,2%.
  • Triamcinolona acetónido 0,025-0,1%.
VI Baja
  • Alclometasona dipropionato 0,05%.
  • Desonide 0,05%.
  • Fluocinolona acetónido 0,01%.
VII Muy baja
  • Hidrocortisona 0,5-2,5%.
Inhibidores de la calcineurina Tacrolimus y pinecrolimus: pueden inducir prurito inicial. Actúan como inmunomoduladores. Alta seguridad clínica con pocos efectos secundarios.
Capsaicina Preferiblemente a dosis elevadas. Interfiere sobre la función de los nociceptores y de las fibras C. Su aplicación reiterada conduce a deterioro selectivo de estos receptores. Puede producir irritación, que cesa al cabo de un par de semanas. Indicada especialmente en prurito por diálisis. Muy útil en prurito braquirradial (Zeidler C, 2015).
Antagonistas opioides Antagonistas de receptores opioides mu, como la naltrexona, en preparación tópica presentan buena respuesta en prurito crónico. Tambien en formulación oral para prurigo crónico de diversos orígenes (Docampo-Simón A, 2022), sobre todo en pacientes ancianos (Lee J, 2016).
Antihistamínicos tópicos y anestésicos A pesar de su inicial o potencial beneficio, pocos estudios resultan concluyentes. Existe mucha controversia sobre su uso, ya que pueden resultar irritantes y producir sensibilizaciones. El efecto calmante es inferior a 10 minutos (Weisshaar E, 2019).
Fórmulas magistrales farmaceúticas Pasta Lassar: calmante, protectora. Óxido de zinc 25 g
Almidón de arroz 25 g
Parafina filante c.s.p. 100 g
Alcohol alcanforado: refrescante. Alcanfor racémico 10 g
Etanol 90º c.s.p. 100 g
Vaselina mentolada Mentol racémico 1 g
Vaselina filante c.s.p. 100 g
Solución rubefaciente Mentol racémico 1 g
Timol 1 g
Alcohol de romero c.s.p. 100 ml
Calmante, emoliente Mentol 1 g
Urea 5 g
Crema evanescente c.s.p. 100 g
Terapias alternativas
Sería necesario obtener evidencias más sólidas antes de recomendarlas (Wang J, 2022).
  • Baños de maizena, avena, o vinagre de sidra.
  • Acupuntura.
  • Aromaterapia (Andrade A, 2020).
  • TENS.

3. Terapias físicas
  • Fototerapia: PUVA y UVB de banda estrecha son muy utilizadas en enfermedades inflamatorias de la piel, sobre todo dermatitis atópica y psoriasis. UVB disminuye el número de mastocitos de la piel, sobre todo, en prurito de causa hepática o renal. Los mejores resultados se obtienen de manera concomitante con tacrolimus.
  • Crioterapia: la aplicación de frío sobre la zona pruriginosa proporciona alivio.

Situaciones especiales


Prurito senil: 

Prurito del embarazo:

Prurito de origen oncológico:
  • En colestasis o uremia de origen oncológico: ondansetron,  colestiramina. También se han utilizado rifampicina, gabapentina (Siemens W, 2014) y corticoides. El drenaje biliar es de capital importancia y de primera línea, aunque pueda asociarse a cualquier otra terapia (Bassari R, 2015).
  • Paroxetina (Siemens W, 2014).
  • Procesos linfoproliferativos (Hodgkin): anti-H2: cimetidina.
  • Procesos paraneoplásicos: paroxetina,  mirtazapina. Butorfanol intranasal. Aprepitant para prurito en linfoma de células T, micosis fungoides y prurito relacionado con el tratamiento biológico de cáncer (Weisshaar E, 2015).
  • Policitemia vera: ácido acetilsalicílico a dosis bajas.
  • En relación con opioides: ondansetrón, paroxetina. Tratar de rotar opioides.

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Autoras

  • Elena Fernández Suárez
 Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
  • Rocío Marino Genicio
 Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)
(1) SUAP Área IV. Asturias. España.
(2) IML Madrid. España.

Agradecimiento: a Covadonga Monte Llavona, por su colaboración y aportaciones.

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