Guías Fisterra : Mordeduras de serpientes

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¿De qué hablamos?










emponzoñamiento ofídico







in situ

¿Cómo identificar los emponzoñamientos en nuestro país?




  • La cabeza de las víboras es triangular, sus pupilas verticales, las escamas pequeñas e irregulares, la cola es corta y redonda y está bien diferenciada del cuerpo y tienen una longitud menor que las culebras (pueden confundirse culebras jóvenes con víboras).
  • La dentición de las serpientes diagnostica su peligrosidad pues determina si la serpiente es o no venenosa. Las víboras se distinguen por tener dos largos colmillos anteriores acanalados por donde inyectan el veneno (dentición solenoglifa, el sistema de inoculación más eficaz). Es infrecuente que las culebras inyecten veneno debido a que sus dientes inoculadores están colocados en la zona posterior (dentición opistoglifa) y para inyectar el veneno deben morder con la parte posterior de la boca.
  • La postura de las víboras es cabeza levantada y el hocico hacia arriba. Las culebras apoyan su cabeza en el suelo o en el tronco (no obstante, en los periodos de muda las víboras pueden adoptar una postura de reposo).
  • La zona de la península donde se ha producido el accidente resulta un dato muy relevante, ya que las diferentes víboras de la península no comparten hábitat entre ellas (sí con las culebras).
  • Los colores atrayentes (aposemáticos) advierten a sus depredadores que son muy venenosos. No obstante, en las serpientes de la península no aportan datos diferenciales.
 Tabla 1. Diferencias entre las especies víperidaes y colubridaes.
Víboras
  • Vipera aspis (prepirineo). La más tóxica y pequeña de todas las víboras; punta del hocico curvado hacia arriba; mancha en la cabeza; vientre negro.
  • Vipera seoanei (cornisa cantábrica). Tamaño intermedio entre V. berus y V. aspis.
  • Vipera berus hispánica, o víbora común europea. De unos 90 cm; hocico ancho y colorido variado.
  • Vipera latastei o víbora hocicuda (resto de la península). La víbora más abundante y con menor tóxicidad. Cuerpo grueso y corto; hocico con un cuernecillo; dibujo en zig-zag en el dorso.
Culebras venenosas
  • Macroprotodon cucullatus o culebra de cogulla. De 60 cm; morro ancho con bridas negras desde el ojo hasta la boca y una gran mancha en forma de collar negro.
  • Malpolon monspessulanus o culebra bastarda. La más grande (2 metros). Si se siente amenazada antes de morder silba levantando la cabeza del mismo modo que las cobras.



Figura 1
Fuente: Servicio de información toxicológica. Ministerio de Justicia.

¿Qué evaluaciones y maniobras se recomiendan iniciar en el lugar donde se ha sufrido una mordedura de serpiente?



in situ 
  • Tranquilizar al paciente. En general, si durante los 30 primeros minutos no aparecen síntomas locales, las posibilidades de envenenamiento serán escasas.
  • Retirar las joyas o cualquier prenda que comprima la zona.
  • Desinfectar la herida.
  • Administrar AINE.
  • Para retrasar la absorción del veneno el miembro afectado se mantendrá inmóvil en posición funcional y bajo la altura del corazón (aplicando la técnica del vendaje de inmovilización linfática).
  • De ser posible, fotografiar la serpiente para identificarla. Aunque la mayoría de las guías recomiendan atraparlas, no parece prudente que sean manipuladas; se debe tener muy presente que las serpientes pueden morder de forma refleja hasta 30 minutos después de haber muerto y que la huella de la mordedura suele reflejar la forma de los dientes, lo que bastará, junto con el inicio de manifestaciones sistémicas, para discernir si precisará antídoto. En todo caso, conviene pedir a la víctima que describa si tenía pequeño tamaño, cabeza triangular y pupilas verticales.
  • Aplicar frío moderado para disminuir la difusión e inactivar al veneno. Se desaconseja hielo directo para evitar lesiones por congelación.
  • Activación del traslado a un Hospital de 3º nivel (tras confirmación telefónica por el Centro Nacional de Toxicología de que dicho centro dispone de suero antiofídico) en posición lateral de seguridad para evitar aspiraciones.



¿Cuáles son los hallazgos clínicos y el manejo recomendado al llegar a Urgencias?







cuanto antes

Clínica local

restituo ad integrum



Afectación sistémica

síndrome Bohtropico





prueba complementarialeucocitosis), trombocitopeniahipoprotrombinemia por debajo del 60%hipofibrinogenemia menor de 200 mg/dl insuficiencia renal aguda.

Respecto al manejo clínico en Urgencias:
  • Tras lavar y desinfectar la zona, se inspeccionará la herida por si existen fragmentos de colmillo.
  • Se establecerá una pauta analgésica para el control del dolor.
  • En caso de síndrome compartimental se realizará una fasciotomía, aunque se cuestiona si tras recibir antídoto se autolimitará.
  • En heridas leves no está indicada la profilaxis antibiótica por su baja prevalencia de infección. No obstante, en caso de evolución tórpida se cursarán cultivos y se iniciará tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico (alternativa, ceftazidima y metronidazol).
  • Se decidirá individualmente el uso de antihistamínicos.
  • No parece útil la administración de corticoides para disminuir el edema.
  • Cabe recordar que cualquier herida de origen animal debería recibir protección frente al tétanos según las pautas habituales.

¿Cuáles son los principales factores asociados a mayor riesgo de desarrollar complicaciones?



factores de riesgo asociado
  • Intensidad de la mordedura (según la ropa o calzado de la víctima) y cantidad del veneno inoculado (mordedura defensiva -la más frecuente, no se inocula veneno- o de ataque).
  • Peso corporal (más grave en niños).
  • Patología previa: ancianos e inmunodeprimidos.
  • Zona de la inoculación (la más frecuente es mano -pues los emponzoñamientos solo ocurren por sentirse amenazadas- y suelen tener curso leve. Se asocia a peor pronóstico si alcanzó cabeza, cuello, tronco o un vaso arteriovenoso).
  • Estación del año (más graves en verano).
  • Infección de la herida puede ser local (dolor e inflamación) o provocar complicaciones asociadas sistémica.
  • Tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento. Aunque la mortalidad es infrecuente, se asocia a un retraso en la administración del suero antiofídico.
  • La gangrena del punto de inoculación ocurre en los casos graves o tras mantenimiento prolongado de torniquetes.
  • Los niños y adultos que han sufrido mordeduras de serpiente también pueden desarrollar síntomas de trastorno de estrés postraumático. Si se detecta, tras el alta serán remitidos a un equipo de apoyo psicológico especializado en víctimas de mordeduras y sus familias, para reducir el impacto a largo plazo.
Prevención del tétanos


  • Entre las 6 semanas y 6 años: [DTPa-VPi] toxoide tetánico + diftérico + tos ferina acelular + polio inactivada.
  • Entre los 7 y 18 años: [Tdpa] toxoide tetánico + diftérico de baja carga antigénica + tos ferina acelular.
  • En adultos: [Td] toxoide tetánico-diftérico de baja carga antigénica.

¿Cuándo es necesario proceder al ingreso hospitalario para el manejo de una mordedura de serpiente?



Complicaciones

inestabilidad hemodinámicadolor muy intensorápida progresión

in situ

Gravedad



gradoinicio precoz del suero

gravedad

 Tabla 2. Clasificación de Audebert (grados de envenenamiento ofídico).
Niveles de gravedad Descripción Clínica
Grado 0 Sin manifestaciones sistémicas ni trastorno de la coagulación asociado Sólo señales de la mordedura, con una huella de dentición sugestiva de víbora. Alta con curas tópicas. 20% casos.
Grado I Además, reacción inflamatoria y equimosis local. Dolor leve. Observación hospitalaria 24h.
Grado II Con manifestaciones sistémicas y trastorno de la coagulación asociado. Requieren ingreso y suero antiofídico. Dolor intenso y progresivo en 12h, la reacción llega a afectar a toda la extremidad. Existe afectación sistémica leve (digestiva y hemodinámica) y alteraciones leves de la coagulación, sin hemorragia activa.
Grado III Dolor extremo, la reacción sobrepasa la raíz del miembro. Existe afectación sistémica moderada/grave (náuseas, vómitos, fiebre, hemólisis, rabdiomiólisis, insuficiencia renal aguda, convulsiones, CID, shock). Indicado administrar suero antiofídico e ingreso en UCI.

Durante el ingreso:
  • Se monitorizará el perímetro de la extremidad afectada.
  • La corticoterapia sistémica no ha mostrado tener beneficio y su uso sólo estaría justificado como premedicación del suero antiofídico.
  • La utilización de heparina de bajo peso molecular solo se debería indicar en los casos de complicaciones vasculares o inmovilizaciones prolongadas.
  • Suero antiofídico: los niveles clínicos de gravedad 2 y 3 de Audebert, así como las alteraciones en las pruebas complementarias (leucocitosis >15.000, plaquetopenia <150.000, fibrinemia <200 mg/dl, índice de protrombina <60%) indicarán que es urgente iniciar el antídoto. Ocasionalmente, la administración del suero antiofídico Pasteur® provocaba shock anafiláctico que precisaban maniobras de resucitación. No obstante, en la actualidad se dispone de un suero antiofídico de alta purificación y afinidad (Viperfab®) elaborado con fragmentos de inmunoglobulinas altamente purificadas (Fab) de mayor efectividad, vida media más corta y menos reacciones de hipersensibilidad; es un suero polivalente para todas las víboras de la península, pues sus venenos son similares en cuanto a su composición (contienen factores procoagulantes, proteasas, hialuronidasa y cininogenasa). Está desaconsejado en alergia a proteínas heterólogas equinas.
    • Dosis: infundir 1 vial (4 ml) de Fab diluido en 100 ml de suero fisiológico durante 2 horas por vía intravenosa de forma lenta (máximo 3 dosis en intervalos de 5 horas). Si aparecen síntomas de hipersensibilidad se disminuirá la velocidad de perfusión, o se suspenderá en caso de reacción anafiláctica. En niños y embarazadas se administra la misma dosis.
    • Aunque la pureza del suero antiofídico Viperfab® es alta y la probabilidad de reacción anafiláctica inmediata o de enfermedad del suero (tras 7 días) es baja, se puede premedicar con adrenalina (0,25 mg) IM o con corticoides sistémicos.

¿Cómo prevenir las mordeduras de serpiente?










  • Para evitar encontrarnos con una serpiente debemos asegurarnos de que éstas sepan de nuestra presencia. Es importante, mientras se camina de excursión por bosques, pisar lo más fuerte posible para producir la mayor cantidad de vibraciones y que los ofidios y escorpiones nos sientan. Si hay más de una persona, el grupo debe disponerse en fila india y todos deben pisar fuerte para ampliar las ondas y permitir que la serpiente escape. El primer individuo debe ser el mejor calzado, de preferencia con botas altas.
  • En las acampadas no se debe dormir al raso, ni dejar los sacos extendidos sobre el terreno. Hay que cerrar bien las tiendas por la noche y en caso de necesidad de salir, se debe usar una linterna para evitar pisar a las serpientes.
  • Se debe vigilar al sentarse sobre troncos de árboles caídos. Debe evitarse levantar piedras y remover arbustos, porque son lugares donde a las serpientes y escorpiones les gusta ocultarse.
  • Tras las acampadas se deben revisar el interior de las botas antes de calzarse porque alguna serpiente podría haberse introducido dentro.
  • En las áreas rurales se debe vigilar al andar por las cunetas de los campos o por las veredas poco transitadas.
  • Hay que evitar abrirse paso con el cuerpo en el monte en zonas de arbustos altos, y se debe vigilar las ramas bajas de los árboles.
  • En las casas rurales de zonas donde habitan serpientes es aconsejable tener las ventanas protegidas con mallas metálicas.
  • Alrededor de las viviendas no hay que dejar amontonadas hojas secas, basuras o restos de alimentos.
  • Una buena desratización ayudará a que las serpientes no acudan a la casa, ya que los roedores son una de las fuentes principales de su alimentación; serpientes y escorpiones frecuentan los alrededores de las viviendas en horas nocturnas para capturar roedores o insectos atraídos por la luz.
  • Se debe evitar caminar descalzo durante la estancia en países cálidos o tropicales, especialmente de noche y aún en las inmediaciones de casas u hoteles.
  • Usar un calzado cerrado, de caña alta, y pantalones gruesos metidos por dentro ofrece una gran protección.
  • Hay que observar dónde se ponen manos y pies al avanzar sobre paredes rocosas y no introducir la mano en cuevas o cavidades angostas; las madrigueras de animales son a menudo aprovechadas por las serpientes.
  • Tener precaución al orinar o defecar en campo abierto.
  • Evitar tocar la serpiente, aunque parezca muerta.
  • Se debe explicar la peligrosidad de las serpientes a los niños, en especial si tienen colores brillantes que puedan atraer su atención.
  • No se debe molestar ni tratar de capturar o matar a una serpiente por pequeña que sea, aunque haya mordido a una persona; si está muerta es sensato evitar su manipulación, porque a menudo se producen lesiones con los colmillos, que aún podrían contener veneno.
  • Es aconsejable conducir con los cristales del automóvil cerrados en caminos con mucha vegetación.
  • Si finalmente tiene contacto visual con una serpiente, no se debe huir corriendo, sino que lo conveniente es alejarse lentamente y sin hacer ruido.

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Autora

  • María Ángeles Rivas Fernández
 Médico Especialista en Pediatría
Hospital Universitario General de Cataluña. Barcelona. España.

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