Guías Fisterra : Mordeduras de perro, gato y humano

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¿De qué hablamos?














PasteurellaCapnocytophagaStaphylococcus aureus

¿Qué evaluaciones iniciales se recomiendan cuando se recibe una mordedura en urgencias?


motivo de consulta


  • Mordeduras de perro: pueden provocar desde rasguños hasta heridas profundas, contusiones por aplastamiento o laceraciones abiertas. En niños menores de 5 años, se suelen localizar en cabeza y cuello. Pueden existir fracturas craneales con hundimiento e incluso provocar la aparición de  abscesos cerebrales (Steen T, 2015). En niños mayores y adultos suelen afectar a extremidades, generalmente la mano dominante (Ellis R, 2014).
    En la anamnesis interesa interrogar sobre la raza y origen del perro, pues los considerados peligrosos -p. ej. pitbull terriers, pastores alemanes, rottweilers- ejercen gran fuerza mandibular, y provocan lesiones más graves (D’Ingeo S, 2021).
  • Mordeduras de gato: suelen afectar a extremidades. Al tratarse de heridas punzantes y profundas, conllevan una tasa de infección mucho más alta (hasta un 50%), mayor riesgo de abscesos, artritis séptica, osteomielitis, tenosinovitis o bacteriemia. En heridas en cabeza, cuello, tronco o articulaciones, se evaluarán especialmente el estado hemodinámico y las lesiones en zonas adyacentes y distales a la herida. También se buscará minuciosamente material extraño. En ataques de gatos, son frecuentes las lesiones oculares (fundamentalmente endoftalmitis). Aquellas que afectan a esclerótica y son susceptibles de provocar endoftalmitis deberán ser remitidas con urgencia a un servicio de oftalmología (Kishore K, 2020).
  • Mordedura humana: se infectan aproximadamente el 15%, pues la microbiota de nuestra saliva contiene aproximadamente 190 especies bacterianas, mayoritariamente gérmenes anaeróbicos del sarro. La mayoría de las lesiones afectan a las manos, localización que -independientemente de la etiología- tiene mayor tasa de infección. Además, los pacientes no suelen acudir a urgencias hasta que la infección está ya establecida (Bula-Rudas FJ, 2018). Las formas de infección más frecuentes son celulitis, linfangitis o absceso.
La probabilidad de infecciónhoras de evoluciónsignos de alarma

¿Cuál es la etiología de las posibles infecciones asociadas?


Los patógenos
  • Gérmenes inoculados por el animal:
    • Pasteurella spp.: Pasteurella canis aislada en mordeduras por perros (50%) y Pasteurella multocida en gatos (75%) (Talan DA, 1999).
    • Capnocytophaga spp.: la cepa Capnocytophaga canimorsus puede causar sepsis a pacientes alcohólicos, asplénicos, o con hepatopatías (Piccinelli G, 2018).
    • Bartonella spp.: se puede inocular por mordedura o arañazo de un gato infectado; otras formas de transmisión -durante la agresión- incluyen exposición a sus pulgas o saliva.
    • Anaerobios: incluyen las especies Bacteroides, Fusobacterias, peptostreptococos, Porphyromonas, Prevotella y Propionibacterium (Spille J, 2021).
    • Eikenella corrodens y las infecciones por estreptococos del grupo A forman parte de la flora normal de la boca humana, y a menudo se asocian a mordeduras humanas. También son frecuentes los anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium y cocos anaerobios grampositivos). De forma excepcional se pueden inocular hepatitis B y C, virus del herpes simple, actinomicosis, tuberculosis, sífilis, y VIH (Vázquez P, 2008).
  • Flora de nuestra piel:
    • Estafilococos y estreptococos: se aíslan el 40% de casos. Ciertos pacientes presentan factores de riesgo de colonización con Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). También las mascotas pueden colonizarse y transmitirlo por mordedura (Feßler AT, 2022).

¿Cuáles son los hallazgos clínicos y las pruebas complementarias recomendadas?




superficialprofundas
  • Infección superficial: eritema, hinchazón, rubor, drenaje purulento y/o linfangitis. Un absceso se presentará como un nódulo fluctuante y doloroso.
  • Infección profunda: aumento del dolor -incluso inmóvil- tras varios días de haber sufrido la mordedura, crepitación o inflamación, tumefacción articular, secreción u olor desagradable, signos de afectación sistémica (fiebre, inestabilidad hemodinámica).
infección,hallazgos analíticoscultivosse trata de una mordedura animalPasteurella multocidaCapnocytophaga canimorsusBartonella henselae

no infectadas,

hemocultivos

infección superficial,radiografías simplesecografía

infección profunda,resonancia magnética nuclear

tomografía computarizada

¿Cuáles son las principales complicaciones que están en riesgo de desarrollar las personas que han sufrido mordeduras?


infección
  • Localización: mordedura en mano, pie, o cercana a prótesis.
  • Mecanismo: mordedura de gato (heridas punzantes y profundas). Contusión por aplastamiento.
  • Huésped: compromiso circulatorio. Inmunosupresión subyacente, incluida diabetes.
  • Tiempo de evolución: consulta tardía a urgencias (≥12h tras mordedura en extremidades y ≥24h tras mordida en cara).
  • Sutura primaria de la herida: la mayoría de las sociedades científicas internacionales (NICE, Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas) recomiendan realizar un cierre primario únicamente en heridas faciales, ya que recogen la menor tasa de infección (Stevens DL, 2014). En una serie de 160 pacientes con heridas faciales por mordedura de perro, tratadas con cierre primario y antibiótico profiláctico en urgencias versus quirófano, no se observaron casos de infección (Essig GF Jr, 2019). Ciertos autores recomiendan también el cierre primario de tronco, brazos o piernas (Cheng HT, 2014). No se dispone de evidencia para manos o pies.
estrés postraumático

¿Cuándo es necesario derivar a servicios de especialistas o proceder al ingreso hospitalario?



  • Manejo de laceraciones faciales complejas.
  • Heridas penetrantes (huesos, articulaciones o tendones).
  • Heridas con compromiso neurovascular o localizadas en zonas mal perfundidas.
  • Infección con cuerpo extraño asociado que requiere extracción.
  • Infección con enfermedades sistémicas, huéspedes inmunocomprometidos (incluida diabetes) o pacientes con linfangitis.
  • Presencia de crepitación.
  • Desarrollan signos/síntomas de infección a pesar de la terapia antibiótica adecuada.
  • No pueden tomar antibióticos orales.



¿Cómo se manejan las mordeduras de perro, gato y humano? Documentación legal




Manejo de las mordeduras no infectadas
  • Controlar el sangrado activo mediante presión directa.
  • Cuidado local de la herida (lavar la zona con jabón y aplicar una solución antiséptica).
  • Irrigar abundantemente con solución salina estéril y -si lo precisa- desbridar y eliminar cuerpos extraños (previamente, infiltrar anestésico por vía subcutánea).
  • Realizar una evaluación neurovascular de las áreas distales a la herida.
En laceraciones simples por mordeduras de perrocara, tronco, brazos o piernasgatoscarase decidirá si es apropiado suturar la herida





mantener abiertas
  • Lesiones por aplastamiento.
  • Heridas punzantes por mordedura de gato (salvo faciales).
  • Heridas en manos y pies.
  • Heridas con ≥12h de evolución (≥24h en cara).
  • Heridas en inmunodeprimidos, diabéticos o personas con varices.
profilaxis antibiótica


  • Heridas suturadas con material subcutáneo (>8h de evolución).
  • Heridas manejadas con cierre por segunda intención.
  • Heridas manejadas con cierre diferido: ocasionalmente, se puede considerar el inicio de profilaxis antibiótica y realizar un cierre primario diferido en ausencia de signos de infección tras 48-72h.
  • Mordeduras de gato aparentemente profundas.
  • Heridas en manos, cara o área genital.
  • Heridas próximas a hueso o articulación (especialmente protésicas) o en áreas de compromiso venoso o linfático.
  • Heridas en huéspedes inmunodeprimidos o diabéticos.
  • Contusión por aplastamiento.




Manejo de mordeduras infectadas

1. Infección superficial de la herida (en ausencia de absceso)
  • Desbridar tejido necrosado, extraer posibles cuerpos extraños e interconsulta a cirugía.
  • Cultivo (medios aerobio y anaerobio) de la herida. Hemocultivos ante sospecha de posible inicio de infección sistémica (y siempre a pacientes diabéticos o inmunodeprimidos).
  • Pautar cobertura antibiótica (5-14 días, según evolución posterior) y profilaxis contra el tétanos (si la precisa).
  • Drenar posibles abscesos.
  • Control evolutivo estricto.
se mantendrán abiertas

cierre primario

2. Ante abscesos superficiales

bacteriemia o infecciones complicadas

Selección de antibióticos

primera elecciónStaphylococcus aureusPasteurella multocida

alternativa

profilaxis antibiótica por vía oral

tratamiento oral de una infección

tratamiento parenteral

in vitroPasteurella multocida



con antibióticos por vía intravenosa
  • Gravedad clínica: signos de bacteriemia (hipertermia, hipotensión o taquicardia). Sospecha de infección profunda (artritis séptica, osteomielitis, tenosinovitis, necrosis de tejidos blandos). Proximidad de la herida a prótesis o injerto vascular. Empeoramiento clínico, con extensión rápida del eritema tras 48h de antibioticoterapia oral.
  • Comorbilidades del paciente (huésped inmunocomprometido; incapacidad para tolerar la vía oral).




Prevención del tétanos y la rabia


  • Entre 6 semanas y 6 años: [DTPa-VPi] toxoide tetánico + diftérico + tos ferina acelular + polio inactivada.
  • Entre 7 y 18 años: [Tdpa] toxoide tetánico + diftérico de baja carga antigénica + tos ferina acelular.
  • Adultos: [Td] toxoide tetánico-diftérico de baja carga antigénica.


Documentación legal


Bibliografía

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Autora

  • María Ángeles Rivas Fernández
 Médico Especialista en Pediatría
Hospital Universitario General de Cataluña. Barcelona. España.

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