Guías Fisterra : Meralgia parestésica

¿Cuál es la clínica?

¿Cómo se diagnostica?

• La duración de la enfermedad.
• Debilidad o dificultad para la marcha.
• Factores precipitantes o agravantes del cuadro (aumento de peso, uso de ropa ajustada, etc.). El factor desencadenante puede ser identificado en la mitad de los pacientes (David WS, 2022).
• Traumatismos o esfuerzos previos.
• Dolor a nivel lumbar o glúteo, asociado con síntomas más distales.

• Prueba de comprensión pélvica (para reducir la compresión del NFCL): el paciente se acuesta sobre el lado no afectado y el examinador aplica fuerza de compresión hacia abajo sobre la pelvis (ilion) durante 45 segundos. La prueba es positiva si se reducen los síntomas (sensibilidad del 95% y una especificidad del 93% [Nouraei SA, 2007]).
• Prueba neurodinámica del nervio femoral (para aumentar la tensión en NFCL). El paciente se acuesta sobre el lado no afectado con la rodilla no afectada en flexión completa de la cadera y el cuello flexionado (hacia la rodilla) y el examinador se coloca detrás del paciente. El examinador engancha la mano debajo de la pantorrilla de la pierna afectada agarrando la rodilla con la mano, mientras empuja ligeramente la parte posterior de la cadera con la otra mano. El examinador dobla lentamente la rodilla del paciente y aduce la cadera de la pierna afectada colocando tensión en NFCL. La prueba es positiva si se reproducen los síntomas.

• Analítica: descartar diabetes, déficit de vitamina B12, alcoholismo, hipotiroidismo, etc.
• Pruebas de imagen: no suelen ser necesarias en el caso de que la historia clínica y exploración física sugieran claramente MP. Pueden ser necesarias en el caso de presentaciones clínicas atípicas. El estudio radiológico de la cadera y la pelvis por RX/TAC suele ser normal o demostrar cambios inespecíficos. Debe realizarse para el diagnóstico diferencial con otros procesos dolorosos de la misma zona como espondilolistesis, estenosis del canal raquídeo, hernias discales o tumores pélvicos (Harney D, 2007).
• La resonancia magnética es el estudio de elección en el caso de sospecha de radiculopatía L3-L4 (David WS, 2022).
• Ultrasonidos: el uso de los ultrasonidos se ha propuesto recientemente como un método diagnóstico alternativo. Permite confirmar el atrapamiento del nervio y puede permitir descubrir la causa subyacente y orientar el tratamiento. Los hallazgos ecográficos suelen ser hipoecogenicidad y edema del nervio femorocutáneo lateral (Onat SS, 2016; Tagliafico A, 2011).
• Estudios electrofisiológicos (velocidad de conducción nerviosa sensorial y potenciales evocados somatosensoriales): solo es necesario realizar este tipo de estudios en el caso de que la historia clínica y la exploración física ofrezcan dudas (Cheatham SW, 2013; Haim A, 2006). Los resultados obtenidos en estudios sobre la conducción del nervio femorocutáneo lateral son muy variables y difíciles de reproducir. En cualquier caso, deberían realizarse siempre en ambas extremidades inferiores (David WS, 2022; Seror P, 2006; Sekul EA, 2018; Russo MJ, 2005).
  La electromiografía no es útil en el diagnóstico de la MP, porque al no existir manifestaciones motoras debería ser normal. Estos dos exámenes pueden ser útiles en ocasiones para realizar el diagnóstico diferencial con radiculopatías o plexopatías (Sekul EA, 2018).
• Infiltración del nervio: la mejora de síntomas transitoria tras la infiltración local de anestésico puede ser útil en ocasiones para el diagnóstico diferencial con dolor referido de las raíces lumbosacras. En la actualidad puede hacerse guiado por ecografía (Haim A, 2006; Onat SS, 2016).

¿Cuál es el diagnóstico diferencial?

• Compresión del nervio a nivel lumbar o intraabdominal: estas circunstancias pueden provocar un cuadro clínico que puede confundirse con la MP, pero en estos casos no habría mejoría de los síntomas con la infiltración local de anestésico a nivel del nervio (Haim A, 2006).
• Radiculopatías lumbares: pueden causar disminución de la sensibilidad a nivel del muslo, pero no suele ser tan localizada como en la MP y suele existir dolor a nivel lumbar. En estos casos podría estar indicada la realización de una radiografía de la columna lumbar.
• Polineuropatía: alteración sensitiva o motora a distintos niveles.
• Neuropatía diabética: diabetes de larga evolución. La clínica suele afectar a partes distales de las extremidades inferiores.
• Enfermedad vascular: clínica típica y alteración de la exploración física (disminución o desaparición de pulsos arteriales periféricos, etc.).
• Enfermedades musculares o de la unión neuromuscular: alteraciones en la exploración neurológica.
• Enfermedad pélvica o retroperitoneal: en los pacientes que no responden a los tratamientos conservadores y en los que el test de infiltración del nervio con anestésico da un resultado negativo, deben realizarse otros estudios como un TAC lumbar, para descartar la compresión del nervio a nivel lumbar o intraabdominal. Si el paciente es una mujer, puede ser necesario realizar una ecografía abdominal para descartar la presencia de un tumor a nivel pélvico.

¿Cómo se trata?

• Medidas higiénico-dietéticas: el mejor tratamiento de la MP es eliminar la causa que produce la compresión, por lo que algunos de estos pacientes se pueden experimentar una mejoría de los síntomas si disminuyen de peso o utilizan ropa holgada.
• Analgésicos no opioides: un gran porcentaje de los pacientes responden a tratamiento con medidas higiénico-dietéticas y AINEs.
• Capsaicina: se ha utilizado para el tratamiento del picor e hipersensibilidad superficial (Harney D, 2007).
• Lidocaína tópica: se ha utilizado en el dolor neuropático refractario de la MP con buenos resultados (Harney D, 2007).
• Anticonvulsivantes: pueden ser útiles para disminuir los síntomas de dolor neuropático, pero no han sido ampliamente estudiados en el tratamiento de la MP. Medicamentos como la fenitoína (100-300 mg al día durante 10-12 semanas) (Harney D, 2007), carbamazepina (dosis inicial de 100-200 mg/día que se puede aumentar lentamente hasta una dosis máxima de 1.200 mg/día), gabapentina (a una dosis de 900-2.400 mg/día) o pregabalina (dosis de 150 mg/día, que se incrementará gradualmente hasta un máximo de 600 mg/día repartidos en 2 tomas) pueden ser útiles para el tratamiento del dolor neuropático.
• Infiltración local del nervio: en los casos graves o refractarios al tratamiento, en los que el test de infiltración local del nervio con anestésico haya sido positivo, se puede emplear la infiltración local del nervio con anestésico, corticoesteroides o ambos (Elevarasi A, 2019; Harney D, 2007; Khalil N, 2012; Kiliç S, 2020; Patijn J, 2011; Tagliafico A, 2011).

• Descompresión del nervio: en esta técnica se coloca al paciente en posición supina y, bajo anestesia general, se realiza una incisión cutánea de 2 cm inferomedial a la espina ilíaca antero-superior y paralela al ligamento inguinal. Se disecciona el tejido blando hasta la fascia lata para localizar el NFCL. Se localiza el nervio y se sigue hasta el punto de salida de la pelvis. Se realiza una incisión en la lámina ventral del ligamento inguinal para descomprimir el nervio y se corta también cualquier compresión de bandas tendinosas dorsales de la fascia ilíaca. Esta técnica tiene la ventaja de que preserva la sensibilidad (Schwaiger K, 2018).
• Neurolisis del tejido comprimido: bajo anestesia general se realiza una incisión transversal de 1 cm por debajo de la espina ilíaca anterosuperior a lo largo del pliegue de la piel, hasta la fascia lata, y se identifica el nervio y se sigue su trayecto de forma proximal hasta el ligamento inguinal. La hoja inferior del ligamento inguinal es levantada, dividida y extendida para descomprimir el nervio anteromedialmente. Luego se moviliza el nervio y se divide la cresta fascial entre la espina ilíaca anterosuperior y el origen del musculo sartorio, sobre la cual se dividen los puentes nerviosos, descomprimiendo el nervio posterolateralmente. La lisis completa se logró liberando el nervio en tres niveles: 1) el arco tendinoso de la fascia ilíaca, 2) el ligamento inguinal anterior y un cabestrillo de fascia posterior, y 3) distalmente en la fascia profunda del muslo a lo largo de cada división. Luego se introduce una sonda paralela al nervio distalmente para identificar cualquier túnel aponeuroneurofáscico distal constrictivo (Son BC, 2012). Entre el 4-40% de los pacientes no mejoran clínicamente y pueden presentar complicaciones como pérdida de sensibilidad, entumecimiento, infección, hematoma y neuroma (Lee JJ, 2016).
• Resección de una porción del NFCL (neurectomía): bajo anestesia general se utiliza la técnica de abordaje similar a la explicada previamente. Se localiza el anillo inguinal interno. Se localiza el NFCL sobre el músculo ilíaco, se diseca su trayecto desde el ligamento inguinal hasta el borde lateral del psoas y se reseca una porción. Esta técnica suele reservarse para casos refractarios o en el caso de recidiva tras otros tratamientos quirúrgicos previos, ya que tiene la desventaja de que provoca anestesia permanente de la zona (Harney D, 2007).

• Estimulador de la médula espinal: se ha descrito un caso de MP refractaria al tratamiento conservador que respondió a la implantación percutánea de un estimulador de la médula espinal. En condiciones estériles, bajo anestesia local y guiado por fluoroscopia, se inserta un estimulador de la médula espinal en el espacio epidural en L1-L2 y se avanza hasta la parte media de D10. Se realiza una prueba de estimulación para comprobar que cubre todas las áreas dolorosas. La paciente fue dada de alta a casa con un generador de pulsos externo. En una visita de seguimiento, una semana después, notó un 100% de satisfacción, tuvo una reducción significativa de su dolor, junto con una excelente cobertura continua de las áreas dolorosas. La paciente pudo suspender el tratamiento analgésico. Aproximadamente un mes después se procedió a implantar un dispositivo permanente con la misma técnica, pero se colocó un generador de pulsos interno en un bolsillo subcutáneo hecho en el sitio de la incisión glútea izquierda. Ocho meses después de su implantación permanente, la paciente refirió un alivio del dolor de casi el 100%, negó cualquier efecto adverso y estaba muy satisfecha con los resultados. Trabajaba a tiempo completo, era más activa, hacía ejercicio regularmente y ya no tomaba ningún medicamento para el dolor. Se considera una técnica menos agresiva que la cirugía (Barna SA, 2005; Patijn J, 2011).
• Neuromodulación del nervio femorocutáneo lateral con radiofrecuencia pulsada: las técnicas utilizadas en los distintos estudios son muy similares. Se realiza con el paciente en posición supina. Se identifica el área por encima de la espina ilíaca anterosuperior y se prepara con betadine la piel por encima y por debajo. Se identifica el NFCL mediante un ecógrafo estéril y se inserta una cánula de radiofrecuencia desechable. Se retira la aguja introductora y se deja el electrodo de radiofrecuencia confirmando su colocación correcta con el propio aparato de radiofrecuencia. A continuación, se realizaron dos ciclos de radiofrecuencia pulsada, con temperaturas de 42 ºC durante 2-3 minutos cada uno. En algún estudio, tras el procedimiento, se inyectó 1 ml de ropivacaína al 0,2% y 40 mg de metilprednisolona a través de la cánula de radiofrecuencia. Estos estudios han demostrado una mejoría mantenida de los síntomas sin complicaciones ni efectos secundarios relevantes. Se ha descrito como una alternativa de tratamiento en casos de origen idiopático refractarios a los tratamientos conservadores (Chang MC, 2018; Costa M, 2022; Dalal S, 2021; Choi HJ, 2011; Kiliç S, 2020; Lee JJ, 2016; Patijn J, 2011).

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